长护险试点观察:地区探索失能评估标准 商保公司经办多数项目

长护险试点观察:地区探索失能评估标准 商保公司经办多数项目

2019年09月18日 23:08:11
来源:每日经济新闻

为了应对快速到来的人口老龄化,2016年6月,人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,在湖北荆门、新疆石河子、江西上饶、黑龙江齐齐哈尔、四川成都等15个城市启动长期护理保险的试点工作。

据了解,长护险试点3年来,取得了积极进展,首批15个试点城市结合本地实际情况,纷纷出台方案,还有数十个非试点地区也积极尝试开展制度探索。在走访长护险一线中,《每日经济新闻》记者此次获悉了地方对政策支持方面的建议反馈和探索实践。

“目前长护险政策支持力度不足,协同还不够。”嘉兴市医保局副局长王保国呼吁,应建立完善养老服务的行业规范、行业监管、收费标准、职业技能等方面的配套政策制度。“对于长护险制度的深入实施,配套制度空白是一个很大的瓶颈。”

值得一提的是,在配套监管政策落地前,不少试点地区已经在失能评定标准等方面展开探索。

商业保险经办多数项目

目前,我国60岁及以上人口数近2.5亿人,失能老年人超过4000万,对专业照护服务呈现庞大而刚性的需求。长期护理保险作为一项新的社会保障制度,对于失能老人健康护理需求保障有着重要的意义。

不过,由于没有统一的框架,试点地区在保障范围、受益规模、保障水平、筹资渠道、待遇支付等方面存在较大的差异。

“现阶段,行业规范、行业监管、收费标准、职业培训都是医保部门以外的部门负责。”王保国呼吁配套政策制度。

中国银保监会人身保险监管部副主任刘宏健认为,护理需求评估标准用于评定参保人的失能等级、是否符合相应等级的支付条件,评定标准的统一,不仅有利于长期护理保险业务发展方向的统一,更有利于量化保障成本、确定保障范围和程度,同时对于商业补充保险框架的建立、全国统一的信息平台建设都将起到关键作用。

长护险制度的一个重要特征是经办社会化,而经办的参与者主要是保险机构。业内人士指出,商业保险公司的参与,将有利于提升长护险制度的运行效率、激发市场活力。

一位保险机构长护险业务负责人告诉《每日经济新闻》记者:“长期护理保险制度关系国计民生,各地医疗保障、卫生健康、财政、民政等政府相关部门进行反复调研,对先行开展试点地区进行现场学习交流;需要摸清当地失能人口、养老服务资源等基本情况,对筹资待遇标准进行测算。”

该人士表示:“保险机构能协助开展当地失能情况及养老照护服务现状摸底调研,包括护理机构市场供应、护理费用测算、失能人群护理需求等,确保政策制定有据可依、科学合理。此外,还能发挥专业精算优势,对试点城市参保人群老龄化和失能情况、筹资总额(包括筹资渠道和筹资比例建议)、筹资标准、待遇保障水平和护理成本等进行测算。”

据不完全统计,截至2018年12月底,商业保险公司参与长期护理保险试点项目约35项,覆盖人数4600多万,长期护理保险基金规模约47亿元。据了解,在目前开展长护险实践城市的绝大多数项目,都是由保险公司经办的。

地区探索失能评定标准

今年政府工作报告第一次提到了“长期护理保险”,扩大试点已是大势所趋。在配套监管政策落地前,不少试点地区已经在失能评定标准等方面展开探索。

王保国介绍称,标准本地化是嘉兴开展长护险的一个特点。“根据国内外通行的巴氏量表(Barthel)、卡式(Katz)评判标准,我们制定了嘉兴市失能等级评定标准。同时也建立了失能等级评定专家库,组建了专业化的评估团队,失能等级标准由评定专家采集临床数据,并纳入系统自动生成,经公示无异议后作为待遇的享受依据,有效期是两年期。我们是专门有一支主要以乡镇街道、卫生院的中级以上、主治医生以上的医师为主要力量的失能评定人员队伍,并以我们的协办机构服务人员作为协助人员,一组两人上门进行评定,同时开发了系统。”

据上海市卫生健康委副主任秦净介绍,一方面,根据老年照护的特点,从2015年开始,上海市卫生健康委员会同发改委、民政、医保等部门共同研制了上海市老年照护需求的评估标准,2017年正式应用于本市长期护理保险的试点工作。这个评估标准,主要包括老年人自理能力和疾病轻重两个维度。分级以后,确定了老年人需要照护的标准,有了照护标准就可以根据需求派遣照护人员上门服务。

同时,长期护理保险根据评估标准来制定支付标准。从评估标准、评估员专业队伍建设和评估行业管理三个方面来开展老年照护需求的评估工作。目前,已经惠及了上海市45万有需求的老人。

据了解,标准及信息系统建设在长期护理保险基金监督、经办管理、服务支撑、决策支持等各个方面发挥重要作用。

上饶市医保局局长郑寿庆指出,“国际上通用的标准,放到长护险的探索中是有不适用情况的,在上海的探索中,定等级主观、随意性大的问题克服了,但对于上饶来说,必须要结合当地疾病谱、经济实力来做标准。”

近年来,泰康等保险机构以标准化数据平台为基础,以规范化业务经办为核心,建设了分层系统应用架构。据了解,泰康“泰照护”信息系统设计符合政府管理需求、拥有自主知识产权和30多项专利,实现以长期护理保险制度为核心,连接参保人、政府、保险公司、服务机构以及评估机构的服务生态圈。目前,“泰照护”信息系统已在北京、新疆石河子等城市稳定运行,连接机构350余家。