人保部医保目录遴选 高价药谈判闯关医保目录

2009年11月14日 09:30中国经营报 】 【打印共有评论0

陈纪英

近日,有接近人力资源和社会保障部(以下简称人保部)人士透露,医保目录的调整工作已进入尾声。与基本药物的出台过程不同,医保目录的调整由专家完成,人保部并未直接参与目录药品的调整工作,不过,为了保证医保目录遴选的公正性,人保部纪检部门将进行严格的监督工作。

上述官员同时表示,此次的医保目录调整是对以往医保目录工作的继承,但与往年相比的最大突破在于一直被呼吁的“医保谈判机制”将首次被纳入其中。

此外,一直呼声很高的医保异地转移续接,医保地级统筹等相关意见,由于当前面临的制度障碍比较大,仍在研究中,今年不会出台具体的配套意见。

高价药可谈判进入

“2009年的医保目录的调整进入尾声了,下面还想使使手腕的企业,是彻底没机会了。”一位接近人保部的人士对《中国经营报》记者说。

据了解,医保目录两年调整一次,上一次的调整时间是2007年,每次医保目录的调整都让医药企业倍加关注。

该人士透露,医保目录的专家遴选和广泛投票工作已告完毕,已经进入最后的审批程序。“今年医保目录有多少种药品,有哪些药品,人保部也不清楚,就看药品得了多少票。”

在这位人士看来,2009版医保政策的变化,最引人瞩目的就是一直被呼吁的医保谈判机制首次被纳入其中。

这位官员表示,限于各种客观条件,此次谈判机制并未广泛铺开,谈判机制将首先针对高价药展开。

“那些价格比较高,临床又必须使用的药品,这次可以通过谈判进入医保目录。”他举例说,中国肿瘤病人呈现逐年增多的趋势,抗肿瘤类等的药物将会进入首轮谈判试点。

这位官员还透露说,即将出台的政策中,谈判组织如何建立,谈判专家如何确定,企业需要提供哪些材料,监督机制如何实现等,都会有明确的规定。

此外,一参与此次目录遴选工作的专家告诉记者,此次医保目录的出台,同样很有新意,实行了严格的分工制度,“政府该干什么事,专家该干什么事,一清二楚。”

其中,专家负责技术工作,而行政部门行使了管理和监督职责。即参与医保目录调整的人士来自2万名左右的专家队伍,而由人保部来组织专家,他们并不参与基本医保目录的筛选、申报和推荐工作。

据了解,基本药物目录是由卫生部牵头,同时,发改委、财政部、民政部、人保部、保监会等等多个部门同时参与。

此外,为了专家遴选工作的公正、透明,人保部纪检部门全程进行了监督工作。而为了避免类似美国等国家出现的医改诟病,将对未来的医保目录实行分类管理,把医保药品分为基本医疗保险、工伤保险、生育保险三类,“你是哪一类药品,就不能在其他保险内报销,这样将有效削减医保支出。”上述专家对记者说。

而这次由人保部主导的医保目录调整工作,也加大了医保部门的话语权。

上述专家透露,即将出台的政策中,还包含医保用药的临床应用指南,未来医保部门在对医疗供方提供的医疗服务进行监督考察时,是否按照临床应用指南给患者治疗,将会成为医疗供方是否能够获得医保部门支付的关键,“如果发现医生没有按照临床使用指南给患者治疗,对不起,别想从医保部门拿到报销。”上述专家说。

医保异地转移年内没戏

如果医药企业正在期待医保目录调整结果的话,那么普通老百姓将更关注医保异地转移续接的进展。

11月8日,海南、黑龙江、山西、广东、广西、贵州等五省区正式签署异地就医结算合作协议,符合4种情况都可以实现异地就医结算:参保人员退休后异地安置因病需要治疗的;长期派驻外地工作人员患病需要在异地治疗的;参保人因异地短期逗留(探亲、旅游或是出差)患病需要治疗的;因病情危重需转到异地医疗机构治疗的。

此前,作为全国经济最发达、区域一体化水平最高的地区之一,最近几年中,长三角一直在悄然推进医保联动和合作,取得了不少实质性进展。截至目前,上海市已与浙江杭州、宁波、嘉兴、湖州、安吉等地实现了医疗费用异地结算。

不过,上述人士透露,2009年底之前,将不会出台关于医保异地转移续接的新政,“上述五省的异地就医结算,只是试点性质的。”

综观目前海南五省和长三角的医保合作,几乎只停留在医疗费用异地结算这样的“技术性问题”上,而在“医保关系的接续和互认”这个核心问题上,目前还没有实质性突破和进展。

上述人士给记者分析说,医保异地转移续接,最核心的是利益问题。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。以职工医疗保险为例,个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。按照规定,参保人员基本医疗保险累计缴费达到一定年限,达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。

比如,明先生要从北京调入上海工作,之前,已经在北京交了10年的医疗保险,在到上海工作后,上海并不“买账”他在北京交的这10年的医疗保险。也就是说,明先生到上海后需要从头开始缴费才能在上海退休后享受医疗保险待遇。

按照规定,参保人员基本医疗保险累计缴费达到一定年限(比如男满30年、女满25年),达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费,并能享受基本医疗保险待遇。

“中国实现的是分级财政,如果医保的统筹基金与地方政府挂钩,很难全国实现一卡通。”上述人士表示。

此外,这位人士还举例说:“财政的事不提,就连药品编码,各个地区的都不一样,怎么实现医保的异地转移续接呢。”

他最后强调,医保的异地转移续接工作,已经提上了人保部的研究日程,“但是年内不会出台相关政策。”

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