关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解读

原标题:关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解读

原文首发于公众号“孟小粘的风险微课堂”，作者毕业于第二军医大学，现为心内科医师，也是我们保险经纪人团队的一员。孟医生长期从事社区健康管理和首长保健工作，对健康险尤其是重疾险的核保与理赔有比较深入的研究。

这篇关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解读，是我见到的非常值得学习和参考的文章之一。转载本文征得了原作者的同意，经过整理和排版后，在此与广大保险业同仁分享。

2007年8月，由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下称《规范》）正式实施。

该规范中，定义了25种重大疾病的理赔标准，并且规定重大疾病保险必须包含其中6种最高发的疾病（恶性肿瘤、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病、急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术，见下图黄底内容）。

但是实际上，现在的重大疾病保险其实几乎都包含了该25种重疾，并且这些重疾的发病/理赔率，已经占到了全部重疾的95%以上。因此，该《规范》是非常值得我们从业者去研究的。

这25种重大疾病可以进一步分为五类：确诊即赔、丧失能力后赔付、术后赔付、持续治疗后赔付、满足多个条件后赔付。

需要说明的是，对于重大疾病的分类有很多种说法，这只是其中之一。无论哪种分类方法，都是帮助我们了解、掌握重疾的赔付标准，不能简单评价该方法是否正确。

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血 管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

恶性肿瘤是目前保险中赔付率最高的重疾病种。

《规范》中对于恶性肿瘤有详细严谨的定义，除了有疾病诊断时采用的国际诊断标准外，还列出来六种除外责任，这里面前五种都是可以早期治疗的恶性肿瘤，因为只要能及早治疗就对人体伤害不大，所以除外在重疾范畴里，但是在有轻症责任的保险产品中，都是涵盖进轻度癌症条款中的。

在实际理赔过程中只要有病理诊断就能获得理赔，但是有些患者因为年龄或者身体因素等等原因并不适合做病理检查，只有影像学检查结果，这里就需要及时和保险公司沟通进一步确认。

二、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

这条不需要多说，肢体缺失是不需要其他检查就能客观证明的，这里需要明确的是，肢体缺失也需要有个严重程度，条款明确规定了需要自腕关节或踝关节近端以上的完全性离断，如果只是断了手指是并不行的。

三、严重III度烧伤

指烧伤程度为III度,且III度烧伤面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

烧伤按损伤皮肤层次的深浅可以分为一度、浅二度、深二度、三度四个等级，三度烧伤是最严重的，需要烧伤损伤至皮肤全层，可深达肌肉甚至骨骼内脏。

而我们日常的被热水烫伤起水疱的程度只是浅二度而以。损伤到真皮层以下，皮肤就没有自己生长的基础了，只能靠创缘健康皮肤生长或依赖于移植其他皮肤。根据九分法计算，20%相当于两侧小腿和足，所以可见烧伤的程度和面积都是很严重的。

为什么这组叫丧失能力后赔付呢？因为这些疾病的赔付条款需要到达一个“无法独立完成六项基本日常生活”的状态，这个六项基本日常生活指的就是：穿衣、移动、行动、如厕、进食和洗澡。

一、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

二、脑炎或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能 障碍,指疾病确诊 180天后,仍残留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

三、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。

肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两 大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

四、严重阿尔兹海默

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认 知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须 由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等 影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

五、严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

六、严重帕金森

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足 下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。

七、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进 行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

从这7种疾病可以看出来，这些都是脑部疾病，分析它们的致病因素：

外伤造成的:严重脑损伤

血管原因引起的:脑中风后遗症

炎症引起的:脑炎或脑膜炎后遗症

意外或疾病引起的:瘫痪

原因不明引起的:运动神经元病 、严重的阿尔兹海默病 和严重的帕金森病

另外，有明确致病因的急性脑损伤都需要有个180天的恢复观察期，过了这个时间仍没恢复神经功能就基本代表了没有恢复的可能了，而没有明确致病因的慢性进行性脑损伤就不需要这个时间过程，因为这些疾病现代的医学并无有效的治疗办法来逆转病情进展。

一、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

二、冠状动脉搭桥术

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手 术、腔镜手术不在保障范围内。

三、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查 (MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

四、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

五、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分 支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。

这五项手术基本涵盖了人体极重要的内脏器官，有心、肺、肝、肾和骨髓的移植，还有对于冠脉、瓣膜和主动脉的开胸手术修复以及脑占位的手术和放射治疗。

其中骨髓移植作为高发恶性肿瘤之一——白血病的有效治疗方案，如果的是分组合理的多次赔付重疾险，满足间隔期的条件下就能在诊断时赔付一次，移植后赔付第二次，对被保险人来说就能有双重保障。

对于冠脉、瓣膜、主动脉的手术治疗，都需要外科开胸手术，这些手术对人体损伤很大，如果选择对人体损伤较小的腔镜或介入手术，就不符合重症的条款。

对于脑良性肿瘤，赔付的前提需要有危及生命的症状和影像学的证据，对于能微创治疗的脑垂体瘤、脑囊肿给予了除外，而脑血管性疾病往往会引起脑中风，可以通过脑中风后遗症获得赔付，所以也不在这条保障中。

一、终末期肾病

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

二、双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

三、双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

四、深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

五、语言功能丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

另外，该《规范》对于永久不可逆也有补充说明

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

终末期肾病需要治疗90天；双耳失明、双耳失聪需要永久不可逆，即积极治疗180天后仍无法恢复；深度昏迷需要用生命维持系统96小时；语言功能丧失需要治疗12个月。这些都体现了需要持续治疗的要求。

可以看出来，这些治疗费时费力，对患者及家属有不小的负担，重疾险在这段时间后能给予一定的经济补偿，体现出“养病”的收入补偿性质。

一、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

二、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

三、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

四、严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

五、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

（2）外周血象须具备以下三项条件：

①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；

②网织红细胞＜1％；

③血小板绝对值≤20×109/L。

这几种是比较容易引起理赔争议的病种。由于需要同时满足多种条件，加上医学的进步，《规范》对于这几种病种的定义有一定的滞后性。

拿急性心肌梗塞来举例，需要四项里面满足三项：急性心梗的典型症状，也就是胸痛；需要一个急性心梗的心电图表现，这项在诊断学的教科书上一般是指心电图要有ST段弓背向上抬高的表现；还需要血液中化验心肌酶的升高，这代表了心肌细胞确实有损伤；最后还有一个是90天后心功能的下降。

因为《规范》是在十多年前编撰的，当时应对心梗还是溶栓为主，介入放支架并没有很普及，所以心梗发生后身故的多，就算溶栓成功心功能恢复的也差。但是目前心梗的急救都以第一时间介入手术干预为主，冠脉狭窄严重能予以放置支架的都会优先放置，这时候往往患者并不会出现心梗症状或心电图的典型表现，很可能还在恶性心绞痛阶段，但是已经符合心梗的二级预防。

所以这种情况下是不符合理赔条件的，这种拒赔也是医疗科技发展的结果。同样的情况在脑中风后遗症 当中也常常会出现，脑梗后及时给予了溶栓和介入，后期后遗症症状往往很轻微，钱花了，人也没事，但是保险不赔。

所以在这种情况下，轻症条款就尤为重要！关于轻症的内容，以后会开一篇文章来讲述。

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