人保财险员工涉嫌骗取大病保险资金 涉案金额近三百万

新京报讯（记者 潘亦纯 陈鹏）10月16日，银保监会官网通报了一起人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金的情况。

据悉，2019年6月，人保财险兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中，发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

经查，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额达298.9万元。

因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，因此未造成医保基金损失。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

监管直指人保财险存内控能力不足等问题

银保监会指出，李某一案性质严重，影响恶劣。并表示，上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟须提高。

首先，人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。其次，内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

此外，系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

银保监会表示，人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。

大病保险承办公司将开展全面自查

值得注意的是，此次银保监会还指出，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

因此，银保监会要求，大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于今年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

一场针对大病保险承办公司的自查整改正式展开。新京报记者从今年2月份银保监会披露的《关于调整保险公司大病保险经营资质名单的公示》中了解到，目前，有中国人寿、太平人寿、太保寿险、人保健康、阳光人寿、泰康人寿等多家人身险公司及人保财险、国寿财险、平安财险等多家财产险公司具有大病保险的经营资质。