中国医保制度22年来最高级别文件：职工医保改革方向确定

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

事关3亿人、涉及超7000亿存量资金的城镇职工医疗保险个人账户改革，目前大方向已经确定：通过完善门诊保障机制来减少个人账户资金积累，提高医保资金的使用效率。

3月5日晚发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》）是我国医疗保障制度建立22年来发文级别最高的文件，规划了未来十年医保改革的发展目标。文件提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经称，《意见》划定了下一步医保个人账户改革的大方向，即逐步向门诊统筹过渡。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

在改革路径上，中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临对第一财经称，调整个人账户势在必行，建议按照“老人老办法，新人新办法”进行渐进式改革，即“新人”不再设立个人账户，已有个人账户则予以保留并扩充其功能。“但改革不是马上开始，具体开始时点还需要进一步研究。”

激活7000亿沉淀资金

我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年参加职工医保31681万人，统筹基金收入8241亿元，比上年增长7.8%；统筹基金支出6494亿元，比上年增长12.7%；统筹基金当期结存1747亿元，累计结存11466亿元。2018年，职工医保个人账户收入5297亿元，比上年增长14.3%；个人账户支出4212亿元，比上年增长13.7%；个人账户当期积累1084亿元，累计积累7284亿元。

我国职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

近年来由于医疗费用高涨、老龄化加剧以及报销待遇提高，多地医保基金吃紧，同时却有大量资金沉淀在个人账户之中，资金效率低下是医保个人账户备受争议的重要原因。

仇雨临表示，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏2月撰文指出，由于统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。此外，这会激励患者为了医保报销，小病大治、过度住院。数据也显示，门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，也造成了统筹基金的极大浪费。

个人账户资金是基本医保基金的一部分。为了保障基金安全，按照《社会保险法》和基本医保有关规定，个人账户禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。虽然中央层面尚未出台医保个人账户的改革方案，但为了提高医保个人账户资金的使用效益，一些地方已经开始进行扩大个人账户资金使用范围的探索。

比如，从2017年1月1日起上海市职工基本医疗保险的参保人可使用个人账户历年结余资金购买商业健康保险；从2019年开始，四川省城镇职工基本医疗保险个人账户资金可给配偶、夫妻双方父母、子女共用；在沈阳，医保个账保险政策允许50%的资金可用于购买商业健康保险。

如何保障个人权益不受损

“改进个人账户，开展门诊费用统筹”也被写入了“十三五”规划之中，地方探索已受到了国家医保局的肯定和认可。

去年，国家医保局对全国人大代表提案的答复是，国家正在积极总结地方经验，研究制定改进职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，减少个人账户资金沉淀，提高资金使用效率，推动职工医保制度稳定可持续发展。

第一财经从业内人士处了解到，改革个人账户方法有二：一是直接取消个人账户，将个人缴费和单位缴费全部并统筹基金；二是对个人账户进行渐进式改革，先缩小个人账户的规模，若单位缴费不再划入个人账户而是建立门诊统筹基金，同时扩大个人账户的使用范围等。

虽然取消个人账户并不存在法律障碍，10年前制定《社会保险法》时医保个人账户就没有获得法律认可。但基于福利刚性的原则，目前一步取消医保个人账户并不现实。

去年，国家医保局提出“2020年底前取消城乡居民医保中的个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”后，一石激起千层浪，很多参保人担心个人医保账户中的钱会被“清零”以及医保待遇会降低。

后来证明是虚惊一场——城乡居民医保取消个人账户之后，账户中的资金仍归个人所有。国家医保局表示，各地推进门诊统筹后，城乡居民可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。

从个人账户数量和资金积累规模来看，改革职工医保个人账户的影响要远远大于取消城乡居民医保个人账户，决策层对于这项改革一直慎之又慎。这也是《社会保险法》已经通过十年，而职工医保个人账户改革仍然未破冰的原因。

参保人最担心的是取消医保个人账户将会增加求医问药的经济负但。比如，有些病种平时花销大，且没列入慢性病，门诊不能报销，取消个人账户只能由个人负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，自己也要另外掏钱来买药。

因此，个人账户改革不能单兵突进，而是要与门诊保障的其他改革相配合，必须确保参保人权益不受损。

仇雨临表示，一方面调整个人账户势在必行，但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。即老人老办法，新人新办法。具体来说，就是个人账户的已有积累部分（存量基金）归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能，而新参加医保的人员不再建立个人账户。

“另一方面，个人缴费还进入个人账户，但单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹制度，对参保人门诊费用进行政策保障。”仇雨临说。

朱铭来对第一财经称，改革医保个人账户涉及到流量和存量的问题，流量即未来缴纳的资金是相对好处理的，可以通过建立门诊统筹来提高保障水平，但存量即现有个人账户的资金如何有效利用是应该重点考虑的方面。