川航“5·14”事件调查报告出炉

被称为“民航史奇迹”的川航备降事件发生两年后，6月2日，中国民用航空安全信息系统披露了深入的调查报告。相关民航主管部门认为，该事件构成一起运输航空严重征候。在这份长达131页的调查报告中，除了事故原因，还首次披露了事故全过程及“英雄机长”应对事故的更多具体细节。

此次公布的《航空器严重征候调查报告》（以下简称《调查报告》）显示，本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差而从机身爆裂脱落。

不过，《调查报告》也明确指出，问题飞机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。针对上述报告内容，空客相关负责人回复北京商报记者称，该企业为中国民用航空局和法国民航安全调查分析局关于“5·14”川航风挡事件的调查提供了一切必要的支持。同时，调查确认该起事件与飞机的制造和总装没有关联。

除了对事故原因的分析，此次公布的《调查报告》还将当时的情况进行了还原。机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

在资深机长陈建国看来，调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候再次出现，而不是为了分摊过失或责任。“虽然报告里没有表明，但整个事故调查报告也是围绕这一目的来制作的，同时报告对空客公司、欧洲民航局（EASA）以及四川航空等相关单位给出了相应建议。”

《调查报告》建议，空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂等。

陈建国进一步分析指出，飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生，但风挡整个脱落在民航史上发生极少。“上一次发生整个风挡脱落，还是1990年英航因为安装了错误的螺丝引起的，因此风挡整体脱落事件发生的概率是极低的，乘客不必担心这一事件会再次发生。”

北京商报记者 肖玮 杨卉