风暴眼丨DRG付费下的医生纠结：医保额度不能突破，病人又不能不救

凤凰网《风暴眼》出品

文 |洄野 编辑 |文骅

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编者按：因为过度医疗给病人带来的沉重负担，DRG付费改革应运而生，但在试点实践中也产生一些问题，尤其是在危重病情与时间赛跑的关键时期，医生的天职遭遇挑战：超额的医疗成本，只能医院自行承担，医生该如何抉择？

今年年初，南方一家四线城市的二甲专科医院，一对焦急的父母抱着剧烈咳嗽的婴儿直奔急诊室，婴儿确诊重症肺炎后，立即被接收住院。当儿科医生肖悦在病房看到这名病患时，婴儿的哭声已经减弱，口唇发绀，呼吸费力。

原来，婴儿已经咳嗽了几天，并伴有喘憋症状，家属没有意识到病情严重程度，未能及时就医，等到看急诊时，已经有些晚了。肖悦立刻给婴儿上心电监护，不久给家属下达病重通知书。

下发病重通知书的那一刻，肖悦的心也跟着一紧。

自从两年前，她所在医院开始施行DIP付费方式（按大数据病组分值付费，是DRG付费结合大数据演变而来的付费方式），这类重病患者就让科室头疼。一套复杂昂贵的治疗流程下来，费用一不小心就会超出医保支付标准，超出部分，需要科室自行承担，这会大大加重医院的成本支出。

DRG付费，不同于过去的按项目付费方式——按照所有项目的数量和实际花费报销——而是按病种打包进行医保支付，同一个编码下的病种，无论治疗项目多少，整体预估打包价格，到年底由医保局给医院结算付款。超出打包价格外的花费，医保局不结算，只能由医院负担；节余部分则由医院留用。

DRG付费的初衷，是限制医保过度消耗和过度医疗，提升医疗标准化，减轻病人医疗负担。DRG支付改革在多个试点城市实施5年以来，起到了初步成效，有效地控制了医疗费用支出，提高了医保基金的使用效率。

国家医保局2022年度清算数据显示，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少了约215亿元。

随着医保支付试点改革进入最后一年——2024年底要实现DRG支付医保统筹地区和医疗机构全覆盖——各地医疗机构也出现一些杂音。在严格的控费需求下，医院的负担增加，变相给医生带来一定生存压力。原本经营不善的专科医院更加雪上加霜，有医生在迷茫中离职。肖悦正是其中一位，在病房中看护上述肺炎婴儿时，她已经几个月没有收到绩效工资了。

01 医院不想接收危重病患

肖悦看着心电监护显示屏上波动的线条，内心也跟着起了波澜。她忍不住又到电脑上确认一眼：重症肺炎DIP分值（每个病种预估不同分值，每一分值对应不同支付标准）大约是430多，一分对应6元钱，这意味着医保报销额度仅有2500多元。

科室里，每个医生电脑上都安装有查询系统，供医生查阅最新的DIP分值，对诊断方式进行指导。但肖悦告诉凤凰网《风暴眼》，重症肺炎很多时候需要上呼吸机、做纤维支气管镜（纤支镜），花费往往是DIP分值的两倍。

考虑到病人情况还没有到需要上呼吸机的程度，计算了开支，科室选择了雾化、点滴及口服药的保守治疗方式，以降低费用。“如果做纤支镜，又要术前术后检查，又有术中药费、操作费，有可能会超费。”肖悦对凤凰网《风暴眼》表示，好在病人在保守治疗下，病情渐渐有了好转。

虽然保守治疗也产生了一定效果，但由于见效慢，也延长了住院天数。肖悦介绍，普通肺炎一般一周以内就能出院，但这名重症肺炎患者住了10天院，上了几天的心电监护和吸氧机，这些设备都是按小时收费，吸氧机低流量一小时就要几块钱，还要做血氧饱和度监测，每天光这个费用就得几百元，加上检查费、床位费、护理费、注射费，到第六七天，患者的治疗费用就超标了。

即便每天对照着DIP分值精打细算，生怕费用一不小心就超标，但真的面对这样一个可能导致亏损的“重症患者”，医院也不能让她未愈出院，况且医院本来病人就少，也没有太多选择的余地，最终，科室只能扛下扣绩效的压力继续救治。

十天之后，患者终于病愈出院，这时治疗费用已经超出医保额度一千元左右。

“我们还是以治愈为目的的。如果病情需要做什么项目，但又面临超费，一般都是只能任它超。”肖悦说。也是因此，她几乎每个月都会有几例超费病例。

而实力稍强一点的医院，在DRG付费下，则更倾向于收治“优质病人”，推诿重症病人，或是要求患者提前出院。

_{图片来源于网络}

杨嘉的母亲2021年被查出肺癌晚期，原本想去的肿瘤医院，看到母亲的情况直接拒绝收治。当年7月初，她们才成功住进一家一线城市三甲医院的重症呼吸科。当时，58岁的母亲处于昏迷状态，离不开呼吸机，但住院第19天，科主任忽然来到病房，满怀歉意地与杨嘉商量出院事宜。

“我母亲现在的情况，出院能保障她的安全吗？”杨嘉错愕地询问道，医生只无奈地回答“这是医保要求的，住十几天就得出院，最多不超过20天。”她当天便找到当地相关政策文件，并给医保局打电话确认，得知并没有住院天数限制。医生才进一步解释，虽然没有明文规定，但过了20天不出院，后续超支的费用就需要医院承担。

杨嘉没有选择的余地，但母亲如果出院，又随时面临生命危险。这时，医生给出了新方案：先办理出院，但病人实际上依然留在院内治疗，三天后重新办理医保住院。这三天期间一切费用全部由患者自费。

为了保障母亲的正常治疗，杨嘉只能同意了这个方案，在商业保险报销外，还自费了超过6000元。

杨嘉记得很清楚，当时还在新冠疫情肆虐期间，重新办理住院需要做核酸、肺CT等检查。三天过后，医生给她准备了两个氧气袋，她推着母亲走复杂的流程，一个氧气袋用完接着另一个急忙续上。她能理解医生的难处，但积压的无力感还是在这时压垮了她，当母亲被医生推走做CT时，她悄悄哭了起来。

02 ICU成了费用超标的“重灾区”

在医疗机构控费的压力下，ICU重症监护室的治疗费用成了最难把控的环节。

某一线城市大型医院的ICU主任医师刘康军对此深有体会。他所在的ICU，一般收治外科术后病人。以前，大量危重病人在手术以后，会送到ICU进行监护。在去年年底医院施行DRG付费以后，ICU收治病人越来越谨慎，一些病情相对平稳的病人，就不再转入ICU了。这也降低了ICU的床位使用率。

相较于以往，这的确在一定程度上帮助病患减少了医疗花费。同时也是为了降低外科科室的整体费用，控制在DRG支付标准之内。

刘康军告诉凤凰网《风暴眼》，外科收治病人，一般是以入院的具体病种作出诊断，如胃肠穿孔、胃癌根治或者食管癌根治等，一旦做出诊断，就有了医保额度的限制，病人花费从急诊、住院做手术开始，一直到出院，都囊括在其中。而ICU是开销最大的环节之一。假如病人伴有严重的并发症，延长ICU治疗时间，也会增加突破DRG额度的风险。

但无论如何，一些风险比较高的病人，还是需要送进ICU治疗，但住院时间一长，就突破了DRG额度。刘康军记得，自己所在的ICU曾收治一位心外科的术后患者，当时患者合并了胸口感染症状，心功能持续不见好转，呼吸机一直撤不了，因为呼吸机一停，心脏功能根本接不住。除此之外，应对感染还要上高档的抗生素，一套流程下来，花费猛增。

ICU成了医疗花费的“无底洞”。“额度不能突破，病人又不能不救，这时候，医生经常会面临道德和金钱的选择。”刘康军说。

为了配合前端科室降费，每有病人转入ICU病房，医生都立即确认是否为医保支付患者，一旦确认，医生就会十分谨慎，尽量使用便宜的药，应对重症感染也不敢上比较贵的抗生素了。“但一分钱一分货，治疗效果还是有差别的。”刘康军说。

_{某医院重症监护室门外}

在2023年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉就曾提出，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费。这种医保支付方式对危重症患者的救治确实产生极大的限制。

山东第一医科大学附属肿瘤医院等单位今年2月发表在《中国医院》上的研究文章也显示，大多数省份的DRG支付制度，医保支付价格只与DRG分组以及是否有（严重）合并症或并发症有关，而与ICU使用强度无关。也就是说，同一组DRG，高强度使用ICU所消耗的资源成本，只能由医院承担。在此情况下，医院只能适度控制出入ICU的标准。

而文章提到，只有佛山等极少数地区，将ICU的使用强度作为DRG支付的依据之一，对应提高了DRG权重。

03 有医院入不敷出发不了绩效，医生灰心离职

肖悦所在的医院在一年前已经发不出绩效工资了。

她告诉凤凰网《风暴眼》，她每个月基本工资加上所有补贴只有三千出头，绩效才是收入的大头，正常有六七千。但去年六月开始，医院每个月只能发出基本工资。

与其他科室相比，儿科的收入原本就比较低，主要原因是操作少，用药少，耗材多。肖悦表示，科室的收入大体是靠住院费，但是这些费用不是纯利润，还得减掉耗材、人工等成本，剩下的再按劳分配。如此一来，假如收进来的费用不能覆盖成本，那科室可能就会亏钱。

肖悦更担心的是，在DRG/DIP付费下，每一年的医疗花费数额都可能影响到下一年度的DRG权重和DIP分值的评估，一旦医疗机构只一心控费，将病组均费控制在DRG支付标准之下，可能会导致下一年的DRG权重和DIP分值下调，继而带来支付标准进一步降低。

这像一个不断收缩的紧箍，掣肘着医生的诊疗方式。

在意识到问题后，肖悦的科室主任常常强调，虽然要控制花费，但是要尽量略微悬浮在DIP分值上方，否则下一年的日子更不好过。

肖悦记得，一年前，肺炎治疗的DIP分值，一分对应的支付标准为7.5元，医院会控制总花费最好不要和3200元相差太多。今年，一分已经只能对应到6元了，总花费额度下降到两千六七，复杂病人很容易超标。

复杂的编码分组常常让医生们感到一头雾水。凤凰网《风暴眼》看到，哪怕经过多次培训，迷茫的医生仍需要在社交群中相互询问：“病人500元/床日包含所有费用，你们有什么办法可以不亏损么？”“为什么明明在权重范围内还是会亏损啊！越来越搞不懂医保了。”“这DRG年年都在降，2023清算刚出来，我们这和前年比，费用又下调了17%，病都没法看了。”

如今，肖悦所在的专科医院早已入不敷出，每当有员工讨要工资，领导都推说，每月光支付在职人员基础工资、补贴和离退休人员的退休金都不够，况且医院还有欠债，因此实在发不出绩效了。

为了提升效益，医院要求医生尽可能多地接收病人，减少门诊吊针的使用。“领导三天两头到科室训话，说不出力做工，不努力收病人，别说绩效，连工资都没的发。”肖悦说。

专科医院病种单一，受到DRG付费影响较为明显，综合医院的一些科室和ICU也同样面临着经营压力。

刘康军对凤凰网《风暴眼》表示，“DRG付费制度下，综合医院大部分整体还是能够盈利的，不过一些医院的ICU赚不了钱，因为ICU的医床比、护床比都是有要求的，人力成本太大。”

《经济观察报》此前报道也显示，河南某地级市三甲医院2022年开始推行DIP付费，这一年，医院亏损超过4000万元，重症医学科是其中亏损额度靠前的科室。

“医院还要存活，抛开绩效、运营不谈，是不现实的。”刘康军说。

一位不愿具名的医疗保障领域专家对凤凰网《风暴眼》表示，DRG本意是通过医保做引导，按照科学的诊疗方法去诊治，减少不必要的重复检查。“矫枉必须过正，以前医疗领域有许多过度治疗或过度追求暴利的现象，在这种情况下，采取DRG/DIP付费是有必要的，一开始肯定会出现一些问题，但是还要继续推下去。”他说。

在医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡看来，如今显现出的问题是一个正常的过程，DRG试点中必然有些医院能适应，有些不能。从国外经验来看，DRG实施之后，医院的效率会有所提高。

今年4月，国家医保局接连数日在官方公众号上刊发文章，直呼DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念，“DRG导致医院亏损的锅，我们不背”。文章指出，通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。

肖悦则认为，医院的亏损有很多原因，大修大建、人员结构冗余都有影响，但DRG仍然密切关系着医院的收入：“以前是只要收病人就能有盈利，现在是如果收一个复杂病人，那就很有可能忙前忙后最后亏钱。”

肖悦身边，早已有一些编制外医生和护士离职。今年1月，编制内的肖悦也提交了辞职信，然而一直到5月才成功离职。她告诉凤凰网《风暴眼》，之所以拖延这么久，是因为虽然医院批准了离职，但卫生局一度拒绝批准。“可能是因为最近一年地方离职的人太多了。”

（文中肖悦、杨嘉、刘康军为化名。）