明年健康险创新三大看点：自费药“进院”、团险创新成焦点

2025年被业界视为商业健康险“元年”，这一年商保创新药目录发布，监管部门鼓励开发带病体保险创新、规范惠民保发展的信号接连发出，医保数据开放也取得实质性进展。

近日召开的2025年全国医疗保障工作会议在部署下一年工作时，继去年后再度提及“商业健康险”，同时还首次将“支持商业健康保险发展”置于“健全多层次医疗保障体系”之前，加以强调。

“支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。”会议称。

一种业界观点认为，在商业健康险市场规模逼近万亿级之后，很难维持两位数增速，其发展势必需要从 “单一追求规模增长”转为“稳扎稳打地调结构”，推出更多惠及老年人和带病体，满足多元化需求的多层次创新产品。但目前商保创新仍然处于“拿着菜单点菜”的阶段，要想真正发挥商保推动新药、新技术临床应用的作用，实现参保人健康风险减量，仍有很长一段路需要走。

在即将到来的2026年里，商业健康险有哪些值得关注的创新趋势？第一财经梳理了三大看点。

看点一：创新药目录如何落地？“进院”渠道能否畅通？

在当前的商业医疗险市场，绝大多数产品都设置了特药目录——对部分高价高值创新药予以限额保障。但根据今年下半年金融监管总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，“积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围”仍被视为商业医疗险未来需要创新提升的方向。

理由并不难理解：药企和医疗机构的核心诉求是通过商保准入实现市场放量。但保司设置特药目录的行为本身，是从财务视角控制风险。故而，长期以来，严苛的理赔条款、有限的赔付限额、待解的“进院”难题，让医药界的前述期待在一定程度上落空。

今年，商保创新药目录“横空出世”。

“近年来，惠民保并没有给整个行业带来突破性的发展，商保创新药目录的出现，无论首版目录纳入多少种创新药，都有助于商业健康险与基本医保的协同衔接，推动高价高值创新药更好进入公立医院。”对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁在近日举办的“商业健康险‘三医’协同发展大会”上提出这一观点。

在经过层层遴选后，首版商保创新药目录涵盖的药物种类并不多，仅19种，且大都为临床后线用药、用药指征明确、理赔规则较为清晰、滥用风险小。它们也有一定的商保理赔基础。“根据187款惠民保产品中检索到的特药或罕见病用药目录进行归纳分析，保障频次最高的30种特药中，有20％被纳入了首版商保创新药目录。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说。

尽管如此，业界对于首版商保创新药目录明年的落地情况，仍顾虑重重。

各方的关注点主要有二：一是这19种此前更大概率在定点医疗机构或者院外药房才能获取和获赔（商保赔付）的自费药，能否畅通进院路径；二是协商折扣价能否转化为更大的赔付比例，能否换得目录内药物在更多商保产品中的准入资质。

“一直以来，商业医疗险产品所设置的特药保障责任，更确切地说是院外药保障责任。院内药品使用则通常涵盖在住院医疗责任之中，商保对超过免赔额的部分按照固定比例赔付。举个例子，如果商保创新药目录内的CAR-T药品‘进院’渠道畅通，即便它没有被纳入商业健康险产品的特药目录，商保也需要对这款药进行赔付。”商涌科技创始人、CEO邢静对第一财经解释称。

但邢静所提及的理想情况建立在目录内药品“进院”顺利的前提下。对于目录内药品“进院”，她提出两大担忧：首先，虽然医保部门对商保创新药目录内药品免去自费率考核，但卫健部门在绩效考核中仍会考核次均费用等；

其次，不同于集采药或者国谈药，医院对医保支付价格是清晰明确的。商保创新药目录内的药品大概率以挂网市场价进院，所以，在参保患者住院结算时，医院所开具的账单会显示药品的市场标价，这样保司或需要先按照药品原价报销，再进行折扣返回。“但问题在于，药企如何将这笔折扣通过合规手段返还给保司，最终实打实地减轻参保人的用药负担。”邢静说。

此外，邢静注意到，此次纳入目录内药品，尽管用药指征明确，但有相当比例的药品适应证人群主要对应老年人，这包括两款阿尔兹海默症治疗用药以及数款多发性骨髓瘤治疗用药。原本，商业健康险的筹资和支付就存在较为突出的结构错配问题，即老年人赔付更多但筹资贡献值却较少。

在此背景下，健康险如果新增纳入更多老年慢病或多发于老年人群的重大疾病治疗用药，意味着赔付穿底风险更大，或者可能在上调产品费率的过程中，遭遇部分参保人“脱落”。

看点二：商保能否成为重大疾病治疗方案和创新药临床路径选择的参与方？

当商保创新药目录为商保“进院”打开一条合规路径后，业界期待借此契机进一步改变商保被动支付格局，让商保成为参保患者临床路径优化的关键一环。

有保司人士提出，当前，商保控费几乎全然依赖商保体系自身。未来如果更多创新药纳入商保支付范畴，为了控费的防线不失守，必须能够影响医疗体系。“现在我们和医院及医生互动还很弱，甚至被动地在埋单，点什么‘菜’和我们没有关系。”

孙洁也认为，创新药的使用比较复杂，相较于常规药品，商保对于创新药的保障往往也是对一个创新疗法的保障。所以，商保应该成为高值创新药的临床路径和用药指南的一个重要编制者。无论是在创新药的联合用药方案制定还是与治疗相关的检测路径选择，这些环节商保均应该有话语权。

今年，上海明确提出，要促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，包括“发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范”，这在业界看来，是一个重要的政策转向信号——过去，商保并没有参与影响医院行为的合规路径。

与此同时，这一政策方向也为商保放宽标准化合同要求或核赔标准，支持更多新药、新疗法赔付，带来可能性。

邢静提到，一直以来，商业健康险理赔均需要严格乃至刻板地遵循理赔规则，比如某款创新药用于哪一类适应证，在疾病进展的什么阶段，与哪些药品联合使用，均需要符合理赔规则，患者才可能获赔。但在真正临床场景中，医生具有决断权，他们基于临床指南做决策。当国内外指南都无法给患者提供很好的个体化解决方案时，临床医生还会考虑临床试验中新发现的科学事实。

她对记者举了一个例子，BTK抑制剂泽布替尼目前主要单药用于淋巴瘤和白血病的二线及更后线治疗。而瑞金医院前不久最新发表的国际研究显示，针对高龄及其他难以耐受大剂量化疗毒性反应的肿瘤患者，泽布布替尼联合治疗方案也有效提高他们一线治疗的耐受性。但因为替代化疗可能影响商保产品定价，也不符合商保理赔要求，这就导致商保难以第一时间支持这类新疗法的应用推广。

也就是说，临床技术进步往往快于药品适应证拓展，尤其是对于具有广谱治疗潜力的创新药物而言，临床应用超出商保保险目录范畴的情况更为常见。商保赔付的敞口是否可以对前述场景放宽，是生物医药发展提出的新课题。

“事实上，越是重大疾病的患者，他在反复治疗、不合理治疗或者是低效治疗过程中，花费时间和投入成本越可能被推高。如果新疗法能够降低治疗风险，改变患者临床结局，实则有助于保险产品的风险减量。”邢静说。

而让保司接纳新药、新疗法的关键，在于拥有更多的院内医疗数据。邢静表示，通过保司理赔端数据可以发现，重大疾病治疗路径不规范或治疗周期过长而产生的医疗赔付成本大约达到20％，创新药使用带来的医疗成本目前还不到20％，如果前者节约用于创新支付，将是一个多方获益的事。不过，如果细化到某一疾病领域，当保司需要具体测算某个新疗法可以带来多大的患者获益和节约多少医疗支出，则需要来自医疗机构尤其是头部医疗机构的临床数据，予以支持。

除了需要熟悉创新药的临床应用指南、深化与医疗机构的协同合作外，上海健康医学院教授邵晓军提出，随着商业健康保险逐步嵌入医疗服务全链条和价值链，其角色从被动理赔向主动参与转变，相应的能力重塑也将呈现多维度特征。

比如，保司是否具备与医保支付方式改革相衔接的病种管理能力，是否能够围绕创新药及其对应疾病，将药品支付与疾病管理、健康管理服务进行“打包”，构建以药品为核心的综合服务生态，在依法合规获取医疗和医保数据的基础上，能否突破传统寿险定价逻辑，结合创新药械的真实使用情况及相关费用结构，开展更加精细化、专业化的产品精算。这些在邵晓军看来，既是商保转型机遇，也伴随着不小的专业能力和治理挑战。

看点三：“团险+账户式医疗险”，市场增量空间有多大？

商业健康险的创新，不仅是为了回应医药创新发展带来的大量未满足医疗保障需求，也是为了适应老龄化时代的民生关切。

太平洋健康险副总经理宋全华表示，在自然费率情况下，商业医疗险在中老年阶段的医疗费用发生风险最高，保费也因此抬高。理论上，一位80岁的老人，如果购买一款普通的百万医疗险产品，其产品定价可能会过万。与此同时，在国内市场，百万医疗险至今还没有走过人的全生命周期，主流产品目前投保限龄在65-75岁之间，这就意味着人一生会面临个险和团险衔接的问题——人出生后到青少年阶段只能投保个险，在壮年阶段可能进入团险市场或者同时拥有个险和团险产品，等到了退休后阶段，会再次进入个险市场。

“保险产品真正的杠杆价值在于平滑未来的风险。被保险人希望有钱看病，能够看好病，最终希望最好少生病、不生病，这是真正回归本源的需求。当前老龄化趋势催生出更大的健康保障需求，倒逼需求侧在年轻时做好财产储备，减缓未来风险，而供给侧也应该对团险产品进行顺势创新。”宋全华说。

对于全人群和全生命周期商保保障能力不足的问题，今年发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》给出行业创新方向：“团体健康保险和个人健康保险协同发展”“支持开展个人账户式长期医疗保险业务”。

朱铭来解释说，这里的“个人账户式医疗险”并非指当前多地推进的医保个人账户购买商业健康险，而是指在长期医疗险产品的基础上，一种融合长期医疗保障功能与个人账户储蓄功能的新型健康险产品。

“这对于国内市场而言，是新的概念，其功能可以类比于房地产市场的住房公积金。”朱铭来认为，由于个人账户式医疗险依赖于税优政策，在当前地方财力吃紧的背景下，预计推行进程不会过快。但从长期来看，它可以帮助社会应对人口老龄化、医疗费用上涨带来的医疗保障压力，也符合国内居民储蓄习惯。

此外，朱铭来认为，未来支持鼓励团险产品与个人账户式医疗险业务相结合，可能也是一个方向。不过历史上团险的发展中出现过一些财务管理问题，建议未来借鉴企业年金的管理方式，加强资金监管。

宋全华认为，雇主单位作为团险的主要支付方，也可以从这一创新模式中受益。“当个人账户式医疗险业务引入团险市场，意味着团险和个险可以实现相互转换，这样既能够吸引员工、留住员工，又能够帮助员工强制储蓄，让员工在退休后有余力支付个人医疗险。”

上海外服薪酬福利事业部副总经理郭逾前算了一笔账：如果员工30岁入职，60岁退休，在职30年间每月都存入一笔资金进入个人账户，等这名员工退休后，个人账户资金将十分富余，可以继续用于支付适配老年人健康管理需求的其他商保产品。“对于保司而言，如果将‘个人账户式医疗险’这一概念引入团险市场，即将医疗即期赔付和长期健康储蓄相结合，也可以为团险市场带来更大的增量空间。”