投保重疾险理赔遭拒 法院判了：该赔

北京金融法院日前在金融街巡回审判点公开开庭审理了一起健康保险合同纠纷二审案件，并当庭宣判。

根据庭审内容，黄女士为自己投保了一份重疾险，几年后黄女士不幸确诊恶性肿瘤，某保险公司以黄女士投保时未告知肿瘤家族史为由拒赔。黄女士由此将某保险公司诉至法院，一审法院判决支持黄女士的诉讼请求，某保险公司不服上诉至北京金融法院。北京金融法院经公开开庭审理，认定某保险公司未作出明确有效的询问，黄女士未违反如实告知义务，保险合同有效。依法判决驳回上诉，维持原判。某保险公司应向黄女士支付理赔款50万元、退还已收取保费、继续履行合同。

北京金融法院公开信息显示，2022年8月，黄女士向某保险公司投保重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌。黄女士向某保险公司申请理赔被拒。黄女士将某保险公司诉至北京朝阳法院。某保险公司辩称，黄女士在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族肿瘤遗传史，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意。不同意黄女士全部诉请。

一审法院依法判决某保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。某保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。二审北京金融法院开庭审理时，合议庭围绕某保险公司关于“肿瘤家族史”询问内容和方式的有效性、保险销售人员系保险代理人还是经纪人、投保人是否违反如实告知义务、某保险公司拒赔并解除合同是否具有事实及法律依据等问题展开了法庭调查，引导双方当事人进行举证质证，充分保障当事人诉讼权利。

“据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。”围绕案件中涉及的“投保人履行如实告知义务的范围如何认定”等核心问题，本案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛进一步解释称，保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确，出现专业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。

郝笛表示，具体到本案中，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是患有遗传疾病情况，而非肿瘤家族史。客观上根据目前医学认识，亦难以认定肿瘤家族史属于遗传性疾病。且本案中黄女士在投保时亦未隐瞒母亲的患病情况，苛求消费者主动告知询问条款之外的内容，不应认为保险公司履行了最大诚信原则，不利于金融消费者权利保护，亦不利于健康保险行业可持续发展。本案通过巡回审判，示范裁判，引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。