揭秘|川航“5·14”紧急备降事件调查报告出炉

针对被称为“民航史奇迹”的川航备降事件，6月2日，中国民用航空安全信息系统披露了川航“5·14”事件调查报告。相关民航主管部门认为，该事件构成一起运输航空严重征候。在这份长达131页的调查报告中，除了事故原因，还首次披露了事故全过程及“英雄机长”应对事故的更多具体细节。

报告出炉

事件缘起于2018年5月，由川航运营的空中客车A319-133/B-6419号客机，在执行3U8633重庆至拉萨航班的途中，驾驶舱右座前风挡玻璃突然破裂并脱落，造成飞机客舱失压，紧急备降成都双流国际机场，而该事件也引发了多方关注。据此次公布的《航空器严重征候调查报告》（以下简称《调查报告》）显示，本次事件的最大可能原因是为B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

不过，《调查报告》也明确指出，问题飞机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。而且，据天气信息显示，事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气，排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。同时，调查组还对B-6419号机右风挡接线盒基座上附着的残存玻璃进行了检查，基于电线过热的事实，由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性，可以判定导线端头出现局部高温，导致双层结构玻璃爆裂。

针对上述报告内容，空客相关负责人回复北京商报记者称，该企业为中国民用航空局和法国民航安全调查分析局关于“5·14”川航风挡事件的调查提供了一切必要的支持。同时，调查确认该起事件与飞机的制造和总装没有关联。上述负责人表示，按国际民航公约附件13及中国民航相关规章，调查详情以总局发布报告为准。

现场还原

除了对事故原因的分析，此次公布的《调查报告》还将当时的情况进行了还原。《调查报告》显示，2018年5月14日6时27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。7时7分5秒，飞机座舱高度为6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。7时7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，机长刘传健随即表示“我操作”。

7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。7点41分，刘传健驾驶的3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机部分轮胎爆胎。7点44分，航班与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

与此同时，《调查报告》还披露了更多的应对细节。具体来看，在操纵飞机的过程中，机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间从5月14日当天7点07分至7点27分，总时间为19分54秒。而刘传健也因此次事故处置中的出色表现，被授予“中国民航英雄机长”称号。

低概率事件

在资深机长陈建国看来，调查事故或事故征候的惟一目的是防止事故或事故征候再次出现，而不是为了分摊过失或责任。“虽然报告里没有表明，但整个事故调查报告也是围绕这一目的来制作的，同时报告也对空客公司、欧洲民航局（EASA）以及四川航空等相关单位给出了相应建议。”其中，《调查报告》建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

对于民航局，《调查报告》建议，根据机型特点，要求25000ft以上运行的增压飞机，在“驾驶舱风挡/窗户有裂纹”非正常处置程序中增加记忆项目。同时，针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，《调查报告》建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

陈建国进一步分析指出，飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生，但风挡整个脱落在民航史上发生极少。“上一次发生整个风挡脱落，还是1990年英航因为安装的错误的螺丝引起的，因此这种风挡整体脱落的事件发生的概率是极低的，乘客也可不必担心这一事件会再次发生。”

北京商报记者 肖玮 杨卉