保险公司为何拒绝赔付

2010年03月15日 10:23
来源：理财周刊

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买保险就是买保障。但不少消费者反映，保险是买时容易赔时难。总是被拒赔的经历，难免让人消沉。

如果消费者投保前能多留意一下细节、多看下保险条款，诚实告知；保险公司能满怀责任感，合理承保、公正理赔、诚实守信，很多拒赔其实是可以避免的。

文本刊记者陈婷

常听人说：“保险真是买时容易赔时难。”

但也有人说:“真好，多亏我当时买了那份保险。”

保险消费者为何会产生如此截然不同的看法？在记者看来，最重要的可能还在于，有些人顺利得到了赔付的保险金，体会到了保险带来的好处；但有些人却没能顺利拿到赔偿金，不论原因何在，对保险公司多少有些怨言。

在社会上，保险“理赔难”已是令消费者最不满的一件事，也确确实实影响了一些人的投保积极性。

消费者为何会赔不到钱？

那么，为何会被拒赔？

从消费者的角度来说，大家首先要有一个概念，保险并非有险必保，也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司的赔偿。所谓期望越大，失望越大，把期望值事先稍微降下来点，说不定就不会那么郁闷了。

事实上，获得有效赔偿需要满足多个要素。

首先，所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故，若超过了保险合同约定的责任范围，保险公司可以不承担赔偿或给付保险金的责任。

保险公司到底赔不赔钱，很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时，要看保险合同是否有效，是否在等待期(观察期)内，进行索赔时，是否还在索赔时效内，这些都与保险公司是否赔钱直接有关。

保险公司赔不赔钱，赔多少，还与客户要求赔偿的金额有关。如果一份保单约定最高赔偿金额为10万元，投保方已经先后拿到了6万元的理赔金，那么万一再发生保险事故，消费者最多只能拿到4万元理赔金，超过部分就会被保险公司拒付了。

在保险公司拒赔的案例中，消费者在投保时，未能做到实告知占，也占很大一部分比例。保险合同有个重要原则，就是投保人需要承担“如实告知”义务。投保时一个小小的“隐瞒”，很容易令失去日后索赔的权利。

另外，比如，有些投保人未能按时缴纳保费，直至过了“宽限期”，此后保险合同就会失效，万一发生了保险事故，也会被保险公司拒赔。

还有，在申请理赔时，若缺少必要索赔单证、材料等情况，也会被拒赔。如果超过了理赔请求权的时效，或是谎报保险事故，自然也很容易被拒赔。

保险公司为何拒绝赔钱？

换个角度看，保险未能赔，更多的时候，并非投保方、消费方的责任或无知，毕竟在信息不完全对称的情况下，消费者是出于弱势地位的。作为强势方的保险公司，无论有多少苦衷，你毕竟是比消费者要有更多的资源、更多的资本、更多的人力、更强的社会资源，必须要为自己发出去的拒赔通知书负责。

比如，在“可赔可不赔”的案子里，保险公司的理赔人员通常会找一些理由搪塞，对于“可赔可的理由、事实却视而不见，最后给予被保险方拒赔结论。而大部分消费者本身是没有保险、保险法等方面专业知识的，对保险理赔的技巧也几乎不懂，很容易就被动接受了保险公司的拒赔通知。

还有一些保险营销员为了自身的经济利益，在推销保险时随意夸大保险责任，而对除外责任则轻描淡写或避而不谈，诱导客户盲目投保。一旦出险，客户来报案了，却发现根本不在保险责任范围内，这样就容易产生纠纷，导致客户形成“理赔难”的印象。

再有，我国保险业务近年来发展非常迅猛，但相应的是，保险理赔专业人员的发展还不是很快。查勘、定损、核赔等人员中，一部分人员的专业技能还不是很强，在一些较为复杂的理赔案中，调查取证工作困难，结案定损意见也分歧较大。还有少量理赔部门的人员，服务意识不强，对于需要客户提供的相关材料，不是耐心地一次讲清，而是想起一个说一个，致使客户跑了许多冤枉路，无数次返工之后，令消费者产生“理赔难”的印象。

此外，保险营销队伍的流动性大，保险公司理赔人员配备数量少，理赔案件数量多，这些客观实际困难，有时候也会造成了保险公司理赔工作有困难，不愿积极主动地去帮助客户搞好理赔，真是叫“心有余而力不足”

我们如何“拒绝”拒赔

无论如何，作为消费者，我们不希望买了保险后，却起不到保障作用。

作为保险公司，你的保险理赔是保险产品与服务的重要一环，也是体现保险保障功能之所在。不想让你的“理赔难”成为一种典型现象，不想被社会特别是消费者、媒体所诟病，你就得加强自身“内功”的修炼，尽量做到客观、公平、公正。

为了尽量不被保险公司拒赔，我们建议广大的保险消费者，在投保前，就得“做足功课”，看清保险条款。在投保的时候，针对保险公司工作人员或代理人的询问，要做到“有问必答”。特别是对于比较重大事项，健康状况、病患史、年龄、职业等因子，一定要如实告知。当然，反过来说，保险公司没问你的，就不用主动说了，因为我国新保险法已经明确规定，我国保险行业投保时，采用的是“询问告知”方式。不问不答。在投保时，保险公司没问过的情况，今后若发现有什么不妥，也不能追求被保险方的责任。

顺利通过保险公司的核保后，在保险存续期内，若发生了的特别重大的事项，投保人要主动、适当通知保险公司。比如，把自己的车子转卖给他人之后，根据新保险法精神，投保方或承继方可以电话通知保险公司一下，免得将来发生事故后有纠纷。

一旦发生了保险事故，投保人、被保险人也要秉着坦诚的态度，主动配合保险公司的调查等。

消费者所做的一切努力，目的其实就是拒绝保险公司将来那一纸“拒赔通知书”！

作为保险公司一方，对代理人、内部员工的展业行为、服务流程等，最好能有严格的规范，千万别在“事前误导消费者，事中不管消费者，事后拒绝消费者”

除了遵照我国保险法的精神规范，遵从保险监管机构的监督，保险公司除了要尽量做到合理承保、公正理赔外，建议他们还可以多做一些消费者教育的工作，广泛传播的正确的保险消费理念，增强与市场、消费者之间的互动。

最后还得说一句，虽然保险公司也是以盈利为目标的商业机构，但也要考虑到“保险公——这一独特的社会稳定器作用，在理赔时不要“无理争三分”，该赔的时候还是得赔。过多拒绝理赔申请，会令消费者和市场产生逆反心理，并非明智之选。