健康险规模占比仅一成专业化发展亟待“顶层设计”

2013年07月17日 01:20
来源：21世纪经济报道作者：刘艾琳赵萍

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李航

陆玉华

乐清文

孙志军

赵学农

林瑶珉

李玉泉

陆敏

主持人：赵萍

“大力发展商业养老和健康保险，建设多支柱的社会保障体系有利于减轻政府未来的财政负担。”中国保监会主席项俊波在6月27日陆家嘴论坛上明确指出。

虽然“大力发展健康险”的口号几乎见诸每年全国保险监管工作会议的工作计划，但若干年过去，其规模推进依然起色不大。健康险的盈利及规模拓展已经成为行业性难题。

几家专业健康险公司虽然在专业化道路上不断深入，但规模和盈利的收效却难言成功；健康险经营者无一不感觉其市场开拓的艰难——医疗数据缺乏、评估能力弱、产品结构单一、经营风险居高不下……

不仅如此，一直扮演“补充”角色的商业健康险，如何与我国基本医疗保险体系、大病医疗保险制度等进行高效合理的衔接及分工，都是健康险从业者期待出现在顶层设计中基础元素。

健康险蛋糕在哪里？

2012年底，瑞士再保险公司（下称“瑞再”）曾发布的一份题为《医疗保障缺口：亚太区2012年》的报告显示，亚太区的医疗保障缺口到2020年可能升至1970亿美元。

反观消费者市场，瑞再另一份调查显示，中国市场上需求最高的两类保险是住院医疗保险和重大疾病类保险，而驱动人们购买这些保险的原因主要源自对罹患大病及无力支付长期医疗花费的担忧。

因此，不少人推断我国健康险的市场空间极大，前景无限。但商业健康险的蛋糕究竟在哪里？什么样的产品才是最值得期待的健康险产品？

《21世纪》：我国健康险市场目前处于何种水平？

（中国保监会人身险部养老与健康险处副处长）李航：2002年以来，健康险每年增速保持在20%以上，今年一季度的增长速度在25%左右，从一个侧面反映出健康险消费需求很大。但这与专业人士的预期还有很大差距，因为我们的市场与发达国家相比差异很大，几家专业公司也都感觉经营难度比较大。

（北京保监局寿险处处长）陆玉华：拿北京来说，北京是全国最大的健康险市场，保费收入80亿，占全国10%左右，有74家保险公司。2009年，北京保监局做了一系列调研，发现商业健康险在北京的经营也比较难，具体表现为：公司缺乏必要的数据积累，行业没有统一的经营标准，行业缺乏合作和自律，健康险经营还很不专业。

（瑞再（中国）北分副总经理）乐清文：瑞再曾经在2012年选取了中国、日本、新加坡、韩国等几个文化互通、习惯相近的亚洲地区做过健康险调研。结果显示，中国人的平均预期寿命高于其他几个国家，但退休年龄却是最早的，而且开始退休规划的年龄又是最晚的，通常要到40多岁才真正思考自己的晚年生活，因此无论是健康上还是财务上的安排都相对滞后。

而且，调研对象在北、上、广、深四个城市，平均月收入约7500元的中端人群。虽然这部分人在国内相对健康意识较强，但和其他几个国家地区比起来还有明显差距。可见在健康险领域，中国会在一个相当长的阶段具有极大的发展空间。

《21世纪》：瑞再调研称亚洲医疗保障缺口有1970亿美元，我国健康险这块蛋糕有多大，在哪里？

（中国人寿健康保险部副总经理）孙志军：1970亿美元缺口这个数字，看起来大，实际不大，也就是2012年北京财政收入的4倍左右。我看蛋糕这个概念大体分四个组成要素：政府、监管、保险公司、消费群体，缺一不可。现在这个蛋糕只是潜在要成型或者只成型部分的蛋糕。

（新华人寿市场开发部总经理）赵学农：国务院已经有了顶层设计——建立以社会保险为主体、商业保险做补充的多层次医疗保障体制。因此商业健康险的蛋糕，应该在社会保障体系覆盖不到的地方，或从人群上已经覆盖，但在程度上有差别；或在统筹当中的自付部分。还有一块蛋糕是为了享受更好的医疗资源和服务的高端医疗；最后一个是长期健康险，为以后几年甚至几十年来做医疗准备的这部分。

（昆仑健康董事长）林瑶珉：我有一组数据，中国社会医疗保险覆盖率由十多年前的3%增长到97%；而医疗费用的承担者绝大多数是社会和个人，社保与自付部分承担的比例为44：56。从城乡差别来看，城市自付占比50%，农村70%。目前出现医疗费用井喷、自付比例难以下降的现状。因此，在全民医保体系下的商业健康险主流依然是医疗费用保险和疾病保险，城市应以疾病保险为主，农村则补充保险和疾病保险并重。

《21世纪》：具体到健康险产品，一个现象是费用报销型的险种保费收入只占30%，重病险70%左右，这样合理吗？

乐清文：我认为在现阶段比较合理。我们看一个业务在一个地区发展得好不好，一方面要看当地消费者的感受，是不是能够接受保障；另外从保险公司、从供应方的角度，是不是能够可以持续地在有效控制风险的前提下得以生存。只有双方都可以接受的情况，才是一个比较可以持续的业务发展模式。

（人保健康总裁）李玉泉：住院津贴保险市场需求很大但占比低，因为这个领域赔付比较高，风险控制很难。而重大疾病保险需求大，且经营效果也不错。但是健康保险不仅限于医疗和疾病，还有护理和失能保险。现在高速老龄化社会，加上计划生育的影响，很需要护理保险，不仅是护理金，更需要护理行为。中国居家养老为主的现状，护理保险恰恰是健康保险很能发挥作用的领域。

林瑶珉：目前中国寿险业发展出现瓶颈，健康险和养老险是未来最主要的增长点，即便过往非常有限的实践，也足以说明保障型健康险对公司的利润是有卓越贡献的。

赵学农：新华主要专注长期健康险，短期健康险是辅助性的。但我认为健康险公司单纯靠医疗险，不是和医疗管理模式结合起来也挣不到钱，要靠管理挣钱。找到市场空间后和社保联合开拓是个好路子，社保前期已经给你做了很多风险方面的把控。

《21世纪》：国外健康险的产品模式哪些是中国可以借鉴的？

乐清文：应该说每个地区和市场情况都不一样。比如社保体系非常发达的地方，重大疾病险就没什么市场。而重疾险是从南非开始的，因为那里基本的医疗保障制度还不是那么健全。而中国有一些自己独特的文化，也正面临一个特殊的阶段，比如既有饮酒文化，以及由于经济快速发展而带来的环境污染，食品安全等负面影响；当然也有随着生活水平提高并由此增强的健康意识所发挥出的积极作用。因此我们现在的新环境很多和国外是不可比的，很多东西都在相互交错地发生作用。

而长期护理险在有些国家是强制性的，也有一些国家自愿的，这些经验还有待观望。从再保的角度，我们分别在短期的医疗险和长期的健康险做过若干年的跟踪和摸索。比如引进一些比较成熟的长期癌症保障产品并配以治疗上的保障；分析不同地区、不同公司的经验数据及市场信息；提供相应的风险控制手段；提供定价支持甚至了解当地的监管政策等。

专业化之路在何方？

健康险专业化的发展方向毋庸置疑，但健康险与财险和传统寿险相比，产品形态较为特殊，服务链条与盈亏平衡周期都更长，同时涉及与社会保障体系、医疗系统、保健养生等多产业的衔接，跨行业特性使风险控制难度更高。

《21世纪》：目前各家公司对健康险如何定位，有哪些经验可分享？

（平安健康董事长）陆敏：平安健康险专注在社保目录外的保险保障，经营范围比较窄。由于社保在不同城市标准不一样，目录还在变，要维护这个很繁琐。通过与南非Discovery集团的合作，我们搭建了适合社保目录外风险相对较大业务的管理、销售平台，不仅有保障，还有健康服务，类似于欧美市场专业健康险。

李玉泉：大病保险制度出台之前，基本医保基本是不允许商业保险涉足的，所以，人保健康最开始也是定位高端客户，后来发现很难，客户细分后需求不同，而且没有渠道。后来，我们将业务的重点放在城镇职工、城镇居民和新农合补充医疗保险等方面，与政府部门合作建立了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，既方便了客户，又能借政府的力量控制风险。

这样做难度大，但有成效。因为医保中心人力有限，我们替他们来做医疗风险的管控，这样不仅融入了风险管控平台，对医保基金本身减少风险也是有利的。

比如，2011年我们和平谷卫生系统机构合作，联合办公，保费、盈亏都五五开。当年，平谷区新农合基金支出增长率为6.56%，低于全市平均增长率（13.4%）6.84个百分点，节省新农合基金支出1039万元；2012年，我们继续合作，平谷区新农合基金支出仅增长0.02%，低于全市平均增长率（9%）8.98个百分点，节省新农合基金支出1365万元。

林瑶珉：昆仑一直在探索将“治未病”服务和健康保险相互融合，一方面将单纯提供事后理赔，转变为事前、事中、事后全程的健康保障服务；另一方面还要提供健康文化、健康管理和健康保障的全方位保障服务。

赵学农：健康险业务只有专业化才能发展起来。综合性寿险公司依靠既有的业务就可以生存，但健康险也是一个重点，也要建立自己的专业优势。实际上我们在一定程度上也在专业化，新华正在尝试建立健康管理中心。

《21世纪》：健康险专业化经营有哪些现实困难？

李玉泉：经营健康险对各环节的专业化要求都很高，从宏观国家法律法规政策方面，必须要有专业化的支持和保障。但从《健康保险管理办法》发布以后，虽然政策上要求健康险专业化经营、独立核算，但相关配套制度实践中没跟上，还需要进一步建立和完善符合健康保险风险特点和经营规律的核算制度、风险管理制度、核保核赔制度和精算管理制度等。因为大环境及整套监管体系还没有按照专业化的要求来，消费者意识从某种程度也不专业。

再者，健康险要有专业化经营理念，寿险报销式操作在健康险里肯定不成功，也不符合国家建立多层次医疗保障体系的精神。更重要的是健康管理，通过体检、教育、调整饮食结构等，改变不健康的生活方式，远离疾病才是解决看病难、看病贵的根本途径。

陆敏：几个问题亟待解决，一是顶层设计，应该有一个全面的医疗保障体系的设计规划，在这个体系之下，谁干什么，负责什么，然后政策配套。第二个是医疗体系不改革，风险控制就很难做好。我们现在所有的理赔都代码化，但我们不能拿到医疗数据，需要人工把客户的病历和处方翻译ICD-10和药品代码。所以整个医疗系统的改革非常关键。

另外，经营健康险需要做好风险控制，还有就是服务，但服务跟医院也有瓜葛，跟医院的体系，医疗信息的利用有很大关系。最后，健康险属纯保障类，而客户比较接受带有储蓄性质的保险产品，还不太接受消费型的纯保障产品，保险公司除了做业务，还要去教育消费者。

林瑶珉：我们还欠缺专业化的经营环境。从大环境来看，缺乏刺激消费的税收优惠、刺激专业化经营的特许领域（如医疗储蓄基金试点）以及专项财政补贴等刺激政策。从行业来看，不仅寿险公司经营健康险，财险、养老险公司也在经营健康险。我认为寿险公司和专业性公司，在健康险服务提供上较为丰富，应该能够满足市场需求。

另外在专业化的路径设计上，应当鼓励有底子的公司剥离现有业务，进行专业化探索；但对于没有底子的公司，需要一个过渡，先生存后发展。只有清晰而明确的专业化模式，才能树立市场榜样，吸引更多投资者，做大行业。

《21世纪》：专业化是不是健康险的唯一发展方向？

李航：从2005年到现在，尽管大家都在诉苦，但各家公司都对适合自身发展的经营模式进行了探索，成效还是显著的。例如人保健康注重在跟基本医保衔接的领域，在与政府合作加强风险管控上经验很丰富，同时对医疗费用的增长控制也是有效的。平安健康主要定位在高端医疗保险，每年保费基本上都是翻番的速度在增长。总体来看，这几年健康保险专业化的风险管控能力和服务能力得到大幅提升，成效比较突出。

再从国外看，美国位居世界五百强的健康保险公司，像安泰，初期是做财产保险的，后来又涉足寿险，再专业做健康险，像维朋，开始是做医疗服务机构的，后来转做健康险。从这个角度来讲，我觉得健康保险走专业化道路是必然的。

孙志军：如果健康险公司能够走向专业化，而且业务量越来越大，将倒逼行业其他公司也得专业化，或者进一步促进更细分的专业化，这是一个发展规律。

陆玉华：三年前，我们做北京市商业健康保险“十二五”发展规划，提出两个定位，一是商业健康险要成为北京多层次医疗保障体系的重要组成部分，和社会基本医疗保险衔接配合、合作发展。第二个是商业健康险要走专业化和规范化道路。

从2010年起，我们开始建设北京健康险行业信息平台，2011年建成并不断升级，目前已有66家保险公司加入平台，并按照规范要求上传数据。平台能够提供三项服务：统计分析、风险控制、改善对消费者的理赔服务。

《21世纪》：在国外，健康险大部分都通过TPA机构提供医疗管理和理赔服务，在国内为什么水土不服？

孙志军：我们了解到，印度TPA具备两个基本能力，一是服务能力，印度的TPA公司由医疗服务网络，由医院、全科医生、药房等组成，还有一大批专业管理咨询师等，这是很重要的前提。二是风险管控能力，印度的TPA公司参与整个医疗过程的管控，对费用花销、治疗数据等都有掌控。

乐清文：补充一点，在印度监管针对TPA有明确规定，对于医疗险公司的运作一定要外包给TPA来做，因此可见监管要求也是第三方服务机构比较发达的一个重要因素。

赵学农：在中国目前管理模式下，TPA只能提供简单服务，没有任何的资源能力介入医院进行风险管控。我觉得社保机构，才应是中国最大的TPA，有相应的处罚手段、制度监督。我们可以利用社保的这套系统、资源和对于医院、医疗服务的管理做我们TPA的服务，交给他替我们把关。当然社保愿意不愿意，是另一个问题。

行业呼唤顶层设计

病例数据滞后、医疗信息难以获取等已成为商业健康险公司发展的掣肘，尽管包括北京在内的部分地区正在积极搭建行业信息化平台，但数据累积繁琐而缓慢，仍处于初级阶段。

《21世纪》：国内商业健康险的地位有些尴尬，作为补充保险很难获得医院的医疗数据从而控制风险，高端小众市场资源又有限。政策到底是松了还是紧了？

李航：在社保领域，现在的政策思路主要是提高财政支出来提高老百姓的保障水平，扩大覆盖面。这样会给社会造成一个观念，即保障要靠政府。社会职能如果都由政府主导，就会导致政府责任不断扩大，财政压力增加，也对商业机构的发展造成很大的制约。所以光靠保险行业自身的力量远远不够，需要政府从顶层设计上来定清楚方向，明确政府和市场的职责分工，动员社会各方面力量参与社会保障体系建设。

李玉泉：还有一个税收的问题，目前，企业投保补充医疗保险的保费支出可以在工资总额5%的范围内税前列支，尽管力度还是不够但多少有。但个人购买健康险没有任何税收优惠，而买健康险的很多都是个人。建议进一步加大对健康保险的税收优惠力度，对个人购买健康保险的保费支出按收入的一定比例（如5%）实行税前列支。现在个人纳税负担本身很重，国家要刺激哪一类消费，也是要靠减免税这样的政策推动。

陆敏：我特别想谈顶层设计。按照西方国家，政府做一块，商业保险做一块。但中国的情况比较特殊，我的建议是把它分成三块，第一块为政府管理基本医疗保险；第二块为政府指导下的保险公司管理大病保险；第三块就是由保险公司管理涵盖社保目录外的医疗保险。

首先，政府应该抓好基本医疗的标准化工作。第二部分的大病医保，我觉得一个地方由一家保险公司通过招标来进行的这种模式风险还是挺大，尤其是当保险公司之间打起价格战的时候。一种办法是彻底放开，合格的保险公司都可以提出大病保险计划，让老百姓自己选择参与合适的计划。这些计划最终依靠的是百姓选择，而不是像现在这样由保险公司靠政府关系或价格竞争来获取经营权。

第三块就是社保目录外的保障，应当学国外鼓励以中产阶级以上的走纯商业保险。这样可以节省出更多的资源用于普通民众的医疗保障。政府可以借鉴其它国家的做法，给予个人购买商业健康险以税收优惠。这个税省下来得少，节省出来的资源才是大。有了这个税收优惠政策，就能让政府和社会的资源得到更加合理的分配，从而更好地帮助民众解决医疗保障的问题。

《21世纪》：健康险在制度建设上取得哪些成效，还存在哪些困难？

陆玉华：2013年1月1日，北京保险业正式实施《北京地区健康险经营规范》，从健康险业务经营、信息技术、理赔服务以及风险防范等方面提出了具体要求，使各公司健康险经营有了标准和约束。规范的实施对于促进北京地区健康险专业化发展、提升保险公司经营能力、规范市场行为等，都具有重要意义。

三年来，我们发现行业有两个变化，一是各家保险公司健康险经营的信息化和标准化水平有了大幅提高；二是夯实了和外部机构合作的基础。近期有区县主动提出，可以把主要区医院的信息系统和健康险信息系统进行对接，让商保公司能够监控医院的医疗行为和被保险人的就诊行为；有的区县希望通过现有信息平台和卫生信息系统对接，实现商保和社保服务的一体化。

李航：推动健康保险的发展，我们主要从两方面着手，一是对外争取政策，比如税收、数据标准与交换、发展环境问题、与医院的合作、地方政府认可等问题；第二个是对内提升专业化能力，比如产品开发、风险管控、单独核算、服务水平等，在寿险公司内部健康险的定位也需要明确等等。

我们希望从医改层面，研究推动商业保险发展的政策措施，从国家的层面对商业保险有一个明确定位。具体而言，商业保险至少可以在这几个领域发挥作用：一是经办基本医疗保险，包括人保健康、国寿、太平洋寿险都参与了。现在看效果不错，得到了地方政府的大力支持，基本上做到了服务更好、专业更强、成本更低、效率更高。

第二是大病保险，它带有准公共产品的性质，这项业务不能以赚钱为目的，国家把这个工作交给保险业，就一定要做好，对提升行业的形象和影响力有积极意义，也会促进社会对健康保险的认识。第三块是纯商业保险，包括企业补充医疗和个人健康保险，能够提供更高的保障水平，满足人民群众多样化、差异化的健康保障需求。