乡村儿童大病医保升级:自费药开放20%报销额度

2013年07月23日 15:59
来源：南方都市报作者：刘素楠

0人参与0条评论

邓飞在鹤峰调研

鹤峰县委书记杨安文

摘要：今年，乡村儿童大病医保“升级版”将亮相湖南古丈和云南漾濞。“设计师”邓飞说，现在不做“盖房子的包工头”，而要“盖样板房”——这将是一场前所未有过的“实验”。

继去年2月邓飞、王振耀、陈朝华等一众公益人士发起成立中国乡村儿童大病医保公益基金，并以湖北省鹤峰县为首个试点之后，乡村儿童大病医保“升级版”今年亮相湖南古丈和云南漾濞。不光承保儿童年龄放宽，赔偿起付线度降低，最大胆的突破，莫过于对不在社保、新农合范畴内的自费药部分开放20%的报销额度。

这是一场前所未有过的“实验”。用设计师邓飞的话来说，是要“盖样板房”，而不是做“盖房子的包工头”。民间并不缺乏想象力和执行力，邓飞的“野心”也并不仅仅只是今年打算要多铺开的3-4个县的试点。他期待“免费午餐”的奇迹能在“乡村儿童大病医保”项目上得到复制———民间发力，政府接盘。不过，这“样板房”的复杂与精细程度，显然远非烹制一顿可口饭菜所能相比。

首块实验田

首个试点选在鹤峰不是没有原因的。

最初邓飞在湖南、湖北、广西等地推行“免费午餐”时，湖北省恩施州鹤峰县政府积极配合，当地也被评为“免费午餐”模范之地。这个国家级贫困县全县人口22.32万人，农村居民人均年纯收入4116元，因病致贫、返贫的现象十分普遍。因此，当儿童大病医保项目寻找试点之时，鹤峰很快被相中。

早在2012年初，邓飞便开始召集保险界志愿者。在微博上看到邓飞对大病医保的想法，保险专业人士张庆峰觉得不对劲：“当时他们想按照病种来设计医保方案，不管你划再多的病种，总有一些大病不在目录之内。所以说，关键在于医疗费。”他建议，只要医疗费超过一定额度，即列入大病医保的报销范畴内。也正是此番评论，张庆峰被志愿者怂恿“入伙”，如今他已成为儿童大病医保基金发言人。不久，中再寿险的国际精算师王珺也被“拉下水”。2012年3月，一支由保险、精算、法律、医疗、财务、金融等领域专业人员组成的志愿者团队到位，儿童大病医保进入招标阶段。

2012年7月1日，大病医保公益基金完成了对鹤峰县6-16周岁22232名儿童的投保，将已患病儿童也纳入其中。承保儿童如果经过新农合或社保报销后，自付费用仍达到了5000元以上，则可到新华保险恩施分公司鹤峰支公司进行二次报销。

保险产品的设计思路颇费周章。张庆峰告诉南都记者，最初他们担心当地的儿童数据缺失，故选择与教育局合作，获取在校学生信息。因此，承保儿童的年龄定在6-16岁。此外，参保对象为参与新农合或城镇社保的儿童，一方面，这将提升当地社保的参保率；另一方面，也为避免昂贵药品滥用把了一道风险关。精算师们根据当地社保和新农合提供的数据，将起付线定为5000元，如此便排除了大量非重大疾病的案例。

此外，儿童大病医保还设计了分段报销的理赔方式，保证患儿在住院治疗的过程中，有周转资金维持继续治疗。目录内自付医治费用在10万元以下(含10万元)，商业保险报销比例为90%；如超过10万元、低于20万元，报销比例则为100%；保险报销最高额度为20万元。

王珺指出，每年最高报销额20万也是精算师们通过测算得出的。“根据当地提供的医疗数据，我们发现30万元以内是正常的大病费用，社保或新农合报销大概10万元之后，大病医保再报销20万元，所以，我们将最高报销金额定在了20万元。”

鹤峰得与失

2011年11月，鹤峰县初二学生刘一漫被诊断为急性淋巴细胞白血病。此病治疗周期长，一年需40多万元，可是尚未纳入国家大病医保范畴，对刘家来说，不堪其重。刘一漫的父亲只是一名普通的银行职员，母亲已下岗。

从2011年11月28日到2012年6月儿童大病医保进入鹤峰之前，刘一漫的治疗费用为185635.03元，其中社保报销65815.57元，个人自付费用则达到了119819.46元，其中自费占总费用的65%。

儿童大病医保介入之后，刘一漫也成为承保对象。此后的8个月中，刘一漫共花费治疗费用241206.55元，社保报销13725.12元，而儿童大病医保委托的保险公司则为其报销了158658.73元，占总费用的66%，个人自付费用为68822.7元，只占29%。

截至今年2月25日，儿童大病医保在鹤峰共为14名儿童提供了赔付，赔付总额总计280840 .11元。由于鹤峰试点尚未到一年期满，有部分患儿还未完成治疗，将在2013年继续治疗并获得赔付。数据显示，儿童大病医保介入后的半年内，重病患儿积极就诊数量与2012年上半年相比有明显提高，增长率达57%。

半年过去，首个试点也逐渐暴露出一些问题。

首先，发病率相对较高的0-6岁儿童没有被纳入进来。张庆峰说，他们发现社保部门及卫生部门其实对这部分儿童均有数据，且保险公司本身的保单也能够搜集到完善的信息，所以，将承包儿童年龄扩大到1-16岁并不影响信息的搜集。

此外，部分患儿的自费药部分依然巨大。为了进一步探索目录外药物报销，“升级版”儿童大病医保尝试开放20%的报销额度。“我们也是想看看到底风险有多大。”新华保险北京分公司法人运营部经理安民解释。公益项目量小好转身，对社保目录外的药物和治疗方式的探索，有利于推动保险公司建立社保外目录，进而推进社保目录的发展。但是，一方面没有任何数据积累，风险未知；另一方面，也需要避免滥用昂贵的自费药品，杜绝医疗浪费。安民告诉记者，出于对风险的把控，目录外药物报销以新华保险大病保险规定为参考。

而在赔付服务上，安民透露，将有重大突破：“新的儿童大病医保将从传统的理赔方式变成一种创新的理赔方式。”他提到的创新，是指通过保险公司和试点县新农合、社保系统的无缝对接，实现直接实时理赔，避免患者垫付医疗费用。大病医保的简报指出：“各地新农合与社保报销系统的建设水平良莠不齐。有的地区并没有实现医疗系统信息化，绝大多数地区实时结算只存在电脑系统层面，无法真正实现病人不用预先垫付。在这种情况下，没有垫付能力的家庭就会选择放弃治疗，这样大病医保的运作及保障效果将大打折扣。”在古丈，这一情况有望得到显著的改善。

多样板逐步推进

作为儿童大病医保的首个试点，鹤峰在项目模型设计、保险产品类型及实施方案等方面进行了创新和探索。而接下来，则是跨地区、多样本的项目试点。邓飞说：“我们主要是尝试建立模式，锻造提炼经验，交国家项目参考。我们的优势决定我们是盖样板房的，不是当包工头去盖很多房子。”今年1月1日，湖南古丈和云南漾濞同时启动儿童大病医保。

古丈的创新在于对鹤峰经验的优化：起付线充分考虑当地经济发展水平，承保对象扩大，尝试自费药开放报销20%。而云南省大理白族自治州漾濞彝族自治县更为特殊：当地有彝、汉、白、回等17个民族，医生匮乏，治疗能力薄弱。漾濞试点的使命在于：一是建立跨越县、州、省三级的救治和赔付绿色通道；二是进行跨地域、多民族试点样本研究。

此外，浙江开化也正在面对保险公司招标。开化的特殊在于，这是个“不差钱”的县。2012年它的城镇居民人均可支配收入19462元，农民人均纯收入9570元，1-16岁儿童占到56000人左右。当地新农合和学平险已基本解决了户籍儿童的治病困难，且在出院费用结算时各方所承担费用划分清晰。

“选择地处沿海发达地区的开化，我们主要是想获得更完整的样本。”张庆峰解释，大病医保项目也重视不同地区、不同生存环境、不同收入情况下的适龄儿童发病率、治疗状况、治疗费用、治疗状态的研究。与其他试点不同，开化试点的款项由浙江当地媒体协助在浙江本地募集，目前已有超150万元募款进入。

安民指出，从保险公司的角度而言，开化或将开创政府与多家保险公司合作的新局面。“据我所知，开化政府已经和一家保险公司有合作，如果另外一家保险公司中标，就将出现政府和多家保险公司合作的局面，这种情况以后迟早会出现。”

此外，王珺也提出将再保险机制引入开化，由再保险公司对现有保险公司进行分保。“就承担风险的能力而言，再保险公司承担风险的能力是最强的，保险公司其次，政府最弱。如果引入再保险，就将风险固化，更加可控。”但最终是否引入，尚未可知，大病医保团队还将继续对此进行论证。

“最好还有北上广作为一个试点，这样就更加完整了！”探索一线城市对补充医疗保障的需求及操作模型，对于大病医保团队而言，同样具有吸引力。张庆峰透露，今年或将继续增加3-4个试点县：“希望西北有一个！”