大病医保的启动和推行

2013年08月01日 11:54
来源：凤凰财经

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主持人：中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南先生。

对话嘉宾：卫计委法制司副司长陈宁姗女士。

人身保险监管部健康险副调研员孙东雅先生。

大病医保试点鹤峰县副县长钱成玉女士。

新华人寿保险股份有限公司大病医保项目总协调人安民先生。

蔡江南：首先我非常的荣幸有这个机会来到今天参加这个会议，和大家一起来探讨一下我们国家去年整整是一年的国家大病医保政策，一周年。我今天自己特别感动，我知道自己个人在美国工作、学习、生活有20多年，我对美国的对西方的医疗卫生的体制医保比较熟，我自己觉得根据发达国家的经验来看，大病医保是一个负担非常重的事情。我这次听说咱们国内的公益基金来参与非营利组织参与这么一个重大的工作，对我来说我是非常感动的。特别是在我们的国家本来社会组织相对来说不是特别发达，社会组织我看到它在参与这么一个重要的事情，我觉得对于推进整个国家和社会的进步是一个非常好的事。所以，对我来说今天是一个学习的机会。我们第一个模块主要是想对大病医保这个政策和我们基金会这一年来做的试点的工作做一个简单的面上的了解。接下来首先请卫计委法制司的副司长陈宁姗司长用一些简单的话，谈一下我们国家的大病医保政策它的出台的背景和政策的一些主要的特点。

陈宁姗：大家早晨好，谢谢主持人，非常高兴有机会参加这样一个论坛，而且刚才正像蔡老师介绍到的说我们也非常高兴知道全国有这么多热心公益事业的人在关心大众的医疗保障的问题。刚才说到出台的背景，我觉得这个话题可能要从我们国家的基本医疗保险制度来说起，因为中国现在有三个基本医疗保险的制度，一个是城镇职工医疗基本医疗保险，第二个是城镇居民的基本医疗保险，第三个是新型农村合作医疗。所以，这三项基本的制度从设计上是覆盖了全体的公民，目前的覆盖率已经达到了95%以上。另外，我们还有一个医疗救助的计划，所以这四项内容在一起就构成了我们国家基本医疗保障的一个框架。但是正如大家所知道的，这些保障的水平还不高，也就是大家能够从中，比如说报销的比例或者是在报销的范围上还有一定的限制，尤其是城镇居民的基本医疗保险和新型农村合作医疗，由于它的筹资水平比较低，所以能够保障的内容和能够报销的比例还是有限的。所以，在这种情况下很多群众在发生大额医疗费用的时候就又面临一个很大的经济上的风险，使他们家庭承担的费用面临着困难。正是基于这样一个我们所面临的现实，所以六部委出台了关于大病医疗保险救助的文件，这个文件出台的目的就是为了进一步减轻居民在患病的时候所面临的经济风险。实际上这个文件是对我们目前基本医疗保障制度的一个延伸，所以这是发布这个文件的主要目的，还是为了能够减轻因病致贫和因病返贫。同时我们国家现在正在构建多层次的医疗保障体系，也是为了能够满足群众不同层次的需求，所以这个主要是解决群众尤其是遇到高额的医疗费用的时候，他们所面临的经济困难。这是主要的内容。谢谢蔡老师。

蔡江南：第一轮先让每一位嘉宾有发言的机会。接下来请保监司监管部健康险副调研员孙东雅先生谈一下，去年大病医保的政策特别提到了希望引进社会的商业医保来参与大病医保，保监委本身也是发起人之一，请您谈一谈大病医保有什么样的意义。

孙东雅：大病医保去年六部委共同出台了大病医保的指导意见，我有幸参与了文件的起草工作。我认为大病医保制度主要是为了解决两个问题。第一个问题，就像刚才陈司长讲的解决城乡居民人民群众因病致贫、因病返贫问题。我们知道，经过三年的医改我们的基本医疗保障制度已经覆盖了超过95%的群众，也就是说，人民群众病有所医的情况已经基本得到解决，但是因病致贫、因病返贫，尤其是因大病致贫、因大病返贫的情况依然比较突出。我们经常说一句俗话，辛辛苦苦30年，一病回到解放前。也就是说，出台大病保险制度第一个目的首要目的就是要解决因病致贫、因病返贫问题，也就是说在三项基本医保制度的基础上，通过大病医保制度来进一步提高人民群众的保障水平，解决因病致贫、因病返贫问题。

第二个目的，大病保险制度委托商业保险公司以保险合同的方式来承办大病保险，不同于三项基本医保城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗，都是由政府部门下属的事业单位来承办。大病保险是委托商业保险机构以保险合同的方式来承办，这也是全民医疗保障体系建设过程中一个重要的机制创新，也就是说全民医疗保障体系这种运行机制的创新，通过从以前的政府自办的模式变成委托商业保险机构，引入商业机制的方式来承办。李克强总理经常强调医改就是要保基本、强基层、建机制，我理解大病保险的运营方式也是医改建机制的一个重大创新。谢谢！

蔡江南：今天我们这个组的发言人正好有两个国家政府的人员，从宏观的角度来谈。接下来有两个具体的操作农村当中大病医保的机构，从微观的角度来给大家介绍一下大病医保的情况。首先请湖北鹤峰县的副县长钱成玉副县长谈一下在鹤峰县里，他们这一年推广儿童的大大病医保项目的基本情况。

钱成玉：谢谢主持人。今天非常荣幸能参加这样一个论坛活动，鹤峰县是在湖北省的西部，与湖南省张家界接壤，说起张家界大家都很清楚。从去年7月份开始我们跟乡村儿童大病医保基金会合作的情况来总结一下我们自己在实施大病保险过程当中的一些好的做法，包括我们面临的一些问题，特别是在这里跟新华保险公司和基金会一起来合作。

应该说这是一个创新，在基层感觉到过去县级政府面临的最大的一个民事问题就是老百姓的就医问题。过去我们新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险政策的实施，保基本的问题基本解决，但是在具体的工作当中，正如陈司长所说的，发生高额费用这一块是我们政府面临的最大的要解决的民生问题。对于一些家庭可能说因为一个大病的到来使这个家庭完全破产，甚至从此几代人背上重重的经济负担，以至于有些病很多老百姓特别困难的放弃了治疗，本来有钱能治好的就放弃了治疗。针对这种情况我们在工作的探索过程当中也有过一段政府来做这件事的路子，2011年县政府当时自己财政拟定了100万大病保险救助基金，在救助基金实施的过程中，我们觉得没有对口医院进来，在实施过程中有一些不好操作的地方。2012年邓飞先生以及众多爱心人士发起的免费午餐活动进入鹤峰县以后，我们在这个项目上又进行了探索，把商业保险机构加入到项目的实施当中来。通过实施以后好处一个是首先专业机构有专业的人才、专业的队伍，对相关的一些信息的处理更加科学，从专业的角度实施这项工作更加的科学。我们明显的感觉到从保障比例这一块，我对去年实施以来做了一个初步的统计，大病医保的救助这一块的资金占的比例是35%左右，大病的保险这一块赔偿的额度在45%左右，这样就占的80%。老百姓自己掏钱的部分大概在20%。这样一个比例应该说对于一个家庭，患重病的家庭来说，通过一些办法来解决，还是能够解决问题的。这是我们感觉到的一个最大的保障的改变，应该说我们对老百姓病有所医这块的保障水平有了很大的提高。这应该说是我们最大的收获或者说是一个经验。

这项工作在推进过程当中，我们也感受到带来的直接的效果，过去有些病老百姓是没钱治病，首先是解决得了重病以后治不治的问题，现在面临的是能不能治好的问题，这个水平就提高了很多。我们在过程当中有一些案例，像白血病，像这些难治的病症。过去有一些家庭面临这样的患儿基本就是等，但是现在是家长没有专家说这个病治不好，我就一定要治下去，有了这样态度的转变。那是因为我们的保险政策，大病救助政策，基本医疗保险政策，这一系列整体的政策，就像刚才陈司长介绍的这样一个完整的体系给了我们这些患病家庭的一个强大的精神支撑和实力保障。这是最大的变化，我就先说这么多，谢谢！

蔡江南：接下来大病保险具体的实施是由新华人寿保险来承接这个项目的，有请新华保险股份有限公司大病医保项目总联络人安民经理，请他来介绍一下实施大病医保过程中的一些项目的情况。

安民：谢谢主持人，也谢谢大病医保基金会，给我们新华保险公司参与到社会公益项目的机会。我先谈一下对于大病医保新政的理解，从我个人来看大概有几点。首先第一实施大病医保项目它有其必要性。因为现在咱们的社会医疗保障体系覆盖面也是越来越广，但是在我们的实践过程中发现它的深度还远远不够。举一个具体的例子，在我们所服务的一个县的大病医保项目过程中，一个儿童2年前患了白血病，由于没有更多的费用的治疗，他采取的办法是中医的保守治疗，也就是说始终得不到一个妥善的完整的体系化的治疗。在2012年有了大病医保项目以后，他决定进入到系统的治疗当中，他的生命才真正有可能得以保全。所以从这个角度来讲，我们认为大病医保项目是非常有必要的。同时我们认为大病医保项目也有其必然的特性。我们国家的政府是越来越关注老百姓的民生，体谅老百姓的福祉，脚踏实地的为老百姓做工作。从这个角度来讲，由于政府的支持，相信这个大病医保项目也会逐渐的由社会推动变成政府的一种行为，进而产生整体的社会效应。我先从理解上讲这样几点，谢谢大家！

蔡江南：我简单介绍一下国外的情况。我对美国的医疗体系比较熟，在美国大病医保的问题是怎么解决的？我简单的介绍一些情况。中国过去新医改的三到四年当中解决了一个很大的问题，把医改的覆盖面从原来比较少的覆盖面一下子扩大到90%以上或者95%的人群，这是一个巨大的进步，但是我们知道由于我们国家整个的经济发展水平还处于一个相对比较低的阶段。所以，它必须是逐步的这么来走。先是打开覆盖面，然后逐步的提高医保的水平。在目前的社会医保上，由于对于保障福利我们有一个封顶线，在人均收入的6部以上，6倍以上如果全是职工，由于你的收入水平比较高可能它的水平就比较高，但是农村6倍相对来说就比较低了。一旦发生比较大的大病的话，可能6倍就没办法来解决。在发达国家，像美国的情况，它的封顶线是封的个人，个人每年发生的费用的支出最高比方说超过了几千美金以后，所有的医保都给你解决了。所以封顶是封在不同的方面，这是基本制度上的保障，这是一个区别。

当然在这个情况下，他还要通过其他的方法。比如在美国你是穷人的话，特别贫困了以后，那么就参加政府举办的穷人医保，在穷人医保当中，个人是没有起付线，没有任何共付的水平的。这也是一个解决大病情况的方法。还有一个方法，美国大病医保也是一个社会多元的解决方案，不完全是政府一方来解决，还有通过医院和医生，他会提供一部分的免费的医疗。因为在美国的制度下，有很多的医院是非营利的组织，政府对他免税，所以他需要提供一定的公益性的服务。所以一旦碰到一些大病，穷人付不起钱，医院就需要免费提供服务。还有药厂，我们有很多特别是抗癌的新要，药厂也会对一些特别穷困的人提供免费的药品。这也是一个手段。

我们知道奥巴马医改和中国的新医改前后差了一年，中国的新医改方案是2009年通过的，奥巴马的医改是2010年通过的。奥巴马医改方案当中有一条很重要的措施也是和解决大病医保是有关的，什么措施？原来在美国商业医保是有一条的，商业医保可以决定不保你在买我医保之前所发生的疾病，就是事先存在的病况。您今年1月1号买我的保险，去年1月1号之前得的病都不存在这个保险中，这往往使得一些大病的病人没有得到保障。所以，奥巴马的新医改把这条给取消了，要求所有的商业医保必须把购买保险之前存在的任何的病都要保进来。所以这也是一个解决大病的方法。即使在美国发达国家，他解决大病医保也是通过社会多元的共同的努力，也是一个逐步的发展的过程，也不是一步到位的。所以从这点来看，咱们中国在目前这个情况下，逐步往前推进，而且通过社会的公益组织、商业医保来参与的话，我觉得也是一个比较有规律性的做法。

接下来我问第二轮的问题，问完以后开放一部分的时间让大家参与提问。我们知道，新农合在我们国家是三大社会医保之一，至少到目前为止新农合还是卫生计生委负责管理，目前媒体报道的很多三大医保将来归属的问题，到底是往人保走，还是往卫计委走，尘埃还没有落定，我们拭目以待。但是我们还想听听陈司长谈谈，新农合开展大病医保试验是几年前就开始了的，我们想听听这方面的基本情况。

陈宁姗：谢谢蔡老师。关于新农合开始推大病保障的时候是从病种做起的，当时是有几个想法。一个是如果我们去分析一下导致居民大额费用主要是哪些疾病，我们就可以从这些大病来入手。所以，当时做了一个分析从一开始试点，我们先找出了八个能够造成居民大额费用的一些疾病。比如说白血病、尿毒症等等这样一些病，开始试点。这个想法最初一个是因为并不是所有的病都会导致大额的费用，所以有一些重点疾病。第二个方面就是这些病最好是它的治疗路径比较清晰，因为治疗路径清晰，它的费用就是可预测的。因为大家知道，我们原来做新农合的大病保障是在新农合现有的资金当中，由于新农合的筹备资金又比较低，不可能一下子把所有的大病都纳入进来，那样会造成资金的风险。又是大病重病，它的治疗路径比较清晰，费用能够在我们可以测算的范围之内。另外第三点，我们还考虑到大病的效果，如果我们去做成本效果分析的话，我们也希望投进去的每一分钱能够对病人的病情起到作用，能够真正挽救病人的生命。实际上是从这三个方面确定了一些大病，开始了大病的试点。目前大病已经从最初的八种大病，后来扩展到十二种，现在已经到了二十种。

我刚才也很高兴，在开会之前的时候跟钱县长有一个很短暂的交流，因为到目前为止我还没有机会去到鹤峰县看他们的试点，我觉得这是一个很有意思的试点，而且他们做了大量的工作，包括我们的公益基金的发起人，还有保险公司都在做这种努力。我跟她短暂的交流我就了解到一个信息，虽然他们这次并没有从病入手，他们是从超过居民能负担的高额费用的角度入手的，但是我刚才问了一下钱县长，因为这个是儿童的基金，儿童这些病也主要集中在比如白血病、再生障碍生贫血，还有一些小儿的先天性心脏病，一些先天性的疾病。我就觉得分析的结果实际上跟我们当初选择这些大病最终的结果是很相似的，因为当时我们新农合在推行大病保障的时候还没有这个文件，所以是从大病入手，下一步大病的保障跟我们现在文件当中的要求也要进一步的衔接。所以这个问题我主要回答到这儿。

刚才很有意思我听到安先生讲到一个问题，也想跟安先生探讨一下，也跟在座的各位有一个交流。安先生说到一个例子，在接受治疗的时候开使用的是中医的治疗，但是后来就纳入了规范的治疗程序。我是想跟安先生说，其实在规范的治疗程序当中完全可以包括中医、中药的技术在里面，我希望大家能够从这个角度去想，我们在制定规范治疗程序的时候既可以有西医的治疗方法，也可以有中医的治疗方法，因为我们的理念是要保障居民的大病使他们能够真正的选择到那些能够对他们病情有好处的治疗措施。其实我们是从很多方面来推动，不仅仅是从保险经费报销的角度，比如我们还在推进基本医药保障制度，推行是需要我们逐步解决的，但是我们的理念是能够推进使用那些安全、有效、方便、价廉的药物，同时我们也推进适宜技术的使用。在适宜技术当中，有很多是中医中药的技术，我想可能在座的很多人都用过一些中医中药的适宜技术，它在治疗很多疾病的过程当中还是非常有效的。我也希望我们的试点县在下一步确定报销范围的时候能够考虑给适宜技术更大的报销比例，鼓励医疗机构去使用这些适宜技术和药物。不管是筹到多少钱，从基金的发起人来说，我们当然是希望尽可能的筹到更多的钱为老百姓提供资金的保障，但是无论怎么筹集资金，我觉得在一定程度上资金资源都是有限的。所以，在有限的资源和资金范围内我们一定要去提高资金的使用效率，而推进适宜技术适宜药物以及我们将来适宜人才的使用。这都是我们利用有限资金去做更多有效治疗的途径，谢谢各位朋友。

蔡江南：接下来问一下孙调研员，保监会现在也面临着一个新的监管任务的对象的不同，我们知道大病医保本身是一个风险比较高的工作，我不知道在中国这一年当中大病医保推进以来，目前商业医保加入投保的情况怎么样。咱们国家的商业医保我不清楚盈利性和非营利性的结构，因为在美国可以看到从事社会医保的承保单位有许多是非营利性的商业医保加入的。请教一下孙调研员中国国内的情况是怎么样的？

孙东雅：谢谢主持人，我做个简单的回应。从去年8月份六部委出台关于城乡居民大病医疗保险的指导文件，许多地方都在积极试点、积极推进。截止到今年6月底，从我们统计的情况来看，九家保险公司在全国21个省84个地区开展了城乡居民大病保险，目前城乡居民大病保险覆盖的人数已经超过了2亿人，应该说各项工作正在有序推进。这是第一个方面。

第二个方面城乡居民大病保险有三个感受。第一个感受可以说是责任重大。按照城乡居民大病保险指导意见的规定，要逐步推进在新农合和城镇居民基本医保的基础上搞大病保险，大病保险覆盖的人口按照目前新农合和居民医保覆盖人数来计算，也就是说将来大病医保覆盖的人数可能要超过10亿人。可以说大病保险既是一个重大的民生工程，也是一个重大的民心工程。我们理解这绝对不仅仅是涉及一个保险公司的业务发展问题，而是一个重大的民生工程、民心工程。所以我们要求所有开展大病保险的保险公司必须站在讲政治、负责任、顾大局的高度来开展保险公司的工作，出发点是为了广大城乡居民服务。

同时我们也深刻的感觉大开展大病保险对于保险行业也是一个巨大的挑战。大病保险不同于商业健康保险，在大病保险制度的运行过程中，涉及的参与的主体很多，保险公司开展大病保险要积极与政府部门沟通，接受发改委、卫生、社保、民政等相关部门的指导和监督。同时服务链条很长，包括各地大病保险保障方案的设计、专属产品的开发、定点医院的管理、保障对象的服务等等，这是一条服务链条非常长的业务。

第三，大病保险同商业健康保险不同。商业健康保险存在事前的核保程序，在一定程度上也规避了一些经营的风险，但是大病医保没有核保要求，不管是否有既往病史，都要纳入保障范围，所以这种风险管控和产品设计也对保险业的经营提出了很高的要求。

蔡江南：接下来再请钱县长来谈谈，据我所知湖北鹤峰县本身你们还是经济发展水平相对比较落后的县，不是太发达，在这样的情况下，你们要举行大病医保，在实施的这一年当中你们有没有碰到什么样的困难，有什么样的问题？而且我们听说你们最近还是从儿童大病医保出发，自己还想进一步推广到全民，想听听您这方面的考虑，工作中碰到了什么样的问题和挑战？

钱成玉：谢谢蔡老师。先对鹤峰县的状况做一些介绍。鹤峰县是一个国家级的贫困县，全县人口22万人，我们的农民人均纯收入2012年只有4803元，水平很低。财政也非常困难，像我们2012年的财政总收入只有2.52个亿，地方一般预算收入只有1.66个亿。财政的保障水平也是非常低的，但是在新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险这一块我们的参保率还是比较高的。现在农村医疗保险的参保率是98.18%，城乡居民的医疗保险参保率是99.62%，是这样一个水平，基本做到全覆盖。22万人农村人口占了19.74%，这样的比例应该说我们的医疗保障基本是做到了全覆盖。

在这个过程当中，我们在基金管理这一块也应该向大家介绍一下，因为我们这样高的参保率，保障水平是怎么样的？去年2012年年底，现在加上国家的各级补助是280，老百姓新农合是60块钱，加一起是340，新农合的基金达到了5746万这样的水平。在使用过程当中老百姓一般的治疗政策内的报销费用达到了75%，这样的一个比例。我们基金的使用率达到了95%，新农合和城乡医疗保险的基金使用上，按现在的政策基金使用还是在风险之内的。但是我们对大病保险的提出，做这个项目的来由在先前已经做了一个介绍，因为我们县里当初面临这样民生问题的时候，自己财政拿了100万，这个钱每年预算100万，叫大病救助基金。当时制定了一个起付线，除了两个医疗保险报销以外，自付部分超过3万块钱以上的报销50%，最高限额是10万块。前提是因为我们新农合的报销比例最高限额在去年是8万块钱，超过8万块钱的高额的费用怎么办？我们就在这个基金里面再去报销50%最高限额10万块钱。这个项目县政府在实施的过程中，实施了两年，感觉有这样一个问题。我们在做的时候3万块钱以下的家庭也很困难，也很多，但是我们不能把他们纳入进来，但是有些家庭就因为1、2万块钱孩子和家人就治不了，这样的家庭怎么办，这个问题怎么解决？我们带着这样的问题进行了探讨，资金有限，财政压力也很大，当时有一个想法，通过募捐的方法把我们资金做大，当然不能解决起付线的问题，2013年我们把起付线标准提高到5万块钱。由于现在医疗费用越来越高，这个问题还是不能解决，后来我们就通过了一个机制的创新，做了一个大病保险，跟我们的公益组织跟我们的商业保险机构来合作。我们当时主要针对的是16岁以下的乡村儿童，为什么？在我们那里面太大，当时是示范性的，做不了，因为孩子是祖国的未来，也是我们的未来，如果说把孩子的事情能够从这个上面做好的话，我们对整个全民大病保险进行推行就可以积累一些经验，当时是基于这样的考虑。所以我们和中国乡村儿童保险基金会、新华保险公司组合在一起来基于这样一个前提，即要做这个事，后来乡村儿童基金会选择鹤峰县是因为之前我们做了免费午餐，公益组织和政府合作了非常好。他们当时提出来我们再接着合作一个项目，这样就一拍即合，我们有这样的需求来做这个事。

在做的过程当中，因为基金会这一块人才济济，解决了当地政府不能解决的专业人员的问题。在这个上面他们采取的是招投标的方式，这样新华保险公司是中标单位，这样形成了政府部门+基金会+商业保险机构这样一个共同合作的模式来推行这项工作。在推行过程当中，应该说推行的非常顺利，到现在为止享受到大病保险福利好处的应该说该治的孩子都参加了治疗，应该赔付的都已经赔付了。当时的模式是公益组织捐款给每一个孩子，最开始定的孩子范围是6到16周岁，每人买75块钱的商业保险。赔付比例是怎么样的？根据医疗费用，个人在新农合报销以后，城乡居民医疗保险报销以后的自付费用超过5000块钱的部分就纳入商业保险的赔付范围。分两个段，第一段是10万块钱以下5000块钱以上的，赔付比例是90%，超过10万块钱以上赔付的比例是100%。这个额度就非常高了。所以说这里面大额的费用，自己在后期的治疗，自付费用也就是5%到10%。我们也根据保险资金的使用情况不断的跟新华保险在合同方面有一些切磋，商榷以后看能不能把赔付的比例再提高一点，后来我们又把1到6岁的儿童加进来了，前面没有纳入进来的又纳入进来了。这样纳入进来之后，我们支付的比例增加了大概30%左右。在做这个项目的过程中，我感觉现在的商业保险机构为政府分忧，为老百姓解决民生这一块，通过合作应该说是做的非常好。在报销的第一个阶段，10万块钱开始定的是90%，定期商榷以后提到95%，又提高了一个比例，老百姓自付部分只有5%。这个工作确实是有它的必要性。

关于我们县里面下一步要做的事，随着国家六部委政策的出台，今年6月20号安石州委州政府已经出台了文件，推行全民的大病保险，这个工作从7月份以后就全面实施，元月一号开始执行政策。州里面定的最低的报销以后自付部分8000块钱以上就可以报销，也是分段，8000到3万报销50%，国家的政策也是不能低于50%。3万到5万是60%的报销比例，5万块钱以上70%。这是保险机构，上面没有封顶线，保险机构承担最大的风险。当然这个最大的风险是以保险公司最高额度，他承担的总体的额度是1000万为线，超过1000万就不再支付。对于保险公司我们州里面定的是只能给他一个规定的盈利利润，费用的4%以内。包括运行成本所有的4%，剩下的如果说基金有结余，我们就把基金再转到下一年度，是这样一种运行。这个政策通过我们过去的试点，再到现在的规范运作，这个过程我们感觉到保障是越来越规范了。应该说商业保险在今后的过程中要做的事是涉及到报销单位医疗机构的联网。今天东软公司的老总也过来了，要把医疗机构和保险机构的联网做起来，做到即时支付，这就非常好。谢谢大家！

蔡江南：听了县里的介绍，使得我们了解了具体的情况，也是非常的鼓舞。接下来再有请新华保险，因为我们知道商业医保本身是需要有一定的盈利的，而且大病医保本身又是一个非常特别大的东西。我们很想知道从商业保险公司的角度来看，他为什么有这个动力。因为在国外我可以看到美国的很多保险公司对于大病的病人是千方百计的想要避免，要找好的，回避大病的风险。从我们国家目前的情况，为什么咱们商业医保的公司还有积极性要做这个事情。特别是我想听一下新华保险在具体的操作这个项目的过程当中怎么控制保险的风险，这当中有盈利吗？有多少盈利？

安民：这确实是一个涵盖范围很广的问题，我也谢谢陈司长，完全同意陈司长的意见，但是我想做一个小的修正。刚才说的中医，实际上应该是乡医，他们没有进入正规的医疗体系，只是由当地民间的中医来进行保守性的治疗，因为没有钱。说一个数字，在我们的统计过程中，没有大病医保与有大病医保相比，有了大病医保以后2万块钱以上支付的一下增长了50%，也就是说很多人因为有了钱而去看病。这就说明了一个问题，说明了老百姓有很多不是不愿意看病，是因为没有钱，没有办法去看病。所以就采取了用乡医，用土办法保守治疗的方式。

下面我回答主持人带来的问题。新华保险为什么要参与到公益事业中，首先我想说的是社会责任。当保险公司进入到保险市场，他同时就肩负起了社会责任。肩负起了社会稳定的责任。因为大家知道，保险公司有一个社会稳定剂的作用，各家保险公司都具有这样的作用，说到新华，新华还拥有一颗公益之心，新华一直热心于公益项目。从妇女基金会推行的母亲水窖和邮包，新华保险都参与进来了。当新华保险知道这个事情之后，从上层领导一直到下层的员工都积极参与到竞标之中，所遵循的理念就是微利不盈利，甚至亏本，作为新华保险来讲也愿意加入到公益队伍当中。这表明新华保险一直坚持着公益之心。

作为保险公司来讲，商业保险公司有其运作的规律，新华参与这个项目也是通过这种形式来去了解或者积累一些相关的经验，以便于作为商险公司参与到社会保障体系当中，为广大的老百姓提供我们商业保险服务支持创造一些条件。这是新华保险参与这次项目的初始的动机。

涉及到刚才主持人说的具体怎么经营。其实我个人认为商业保险公司参与到这个项目还是具有相当大的优势，第一个是跨地区商业运作的经验。新华保险公司是全国第三大的寿险公司，我们的网络是遍布全国各地的，我们的经营也遍布全国。所以说我们在长期经营的过程当中已经经营了十六、七年，积累了相当的跨地区的工作经验、运营经过，我们面临的大病医保这个项目中所涉及的就诊人群，他们面对的条件是区域报销，但是就诊范围全是跨地区的。在这种情况下，我们可以利用我们跨地区的运作经验去满足这些就诊患者的需求。

第二，商业保险公司具有的较强投资资金投放能力。作为全国第三大寿险公司，我们在长时间的经营过程当中也积累了丰富的资金运作的经验以及能力。资金运作的好坏直接决定着资金的效能，也就是说利用保险公司专业资金的运作能力大大提高所积累起来资金的运作效能。

第三，保险公司有较强的服务支撑能力。这里面包括道德风险的辨别能力，同时还包括了理赔案件的离地能力，还包括迅速的理赔支付能力。这显然是对社会保障体系的有效补充。这是从保险公司所具有的优势来看。

刚刚主持人提到关于盈利的情况。鹤峰县赔付的人大概是63个人，截止到现在，赔付的金额69万多，近70万，还在陆续的赔付过程中。搞过商业保险的人都知道，尤其是健康险第三年保险公司还能盈利，第二年可能就进入到不亏不赚的阶段，第三年进入赔本的阶段，这在于老百姓对于保险的认知，当他认知了他就愿意报销了。所以从最初的我们都着急，资金赔不出去这种状况，到现在陆陆续续的赔付人群越来越多，其实对于新华来讲面临的给付的压力也越来越大。无论怎么样，从新华来讲从我们的高层高管一直到基层员工坚持这颗公益之心那是一直不变的，谢谢大家！

蔡江南：接下来还有点时间开放给听众，看看大家有什么问题问这一组的发言人。

提问：谢谢，我是腾讯财经的，我想问一下陈司长一个问题。你有提到大病医保正在推进，确保患者能够用到比较便宜的药。我想咨询一下，您刚刚说到确保使用到便宜的药物的制度具体内容是什么？想问一下最近有提到药品的价格，避免不了提到GSK，GSK事件是不是有助于医保价格的下降？谢谢！

陈宁姗：谢谢蔡老师，谢谢提问的同志。你是提了两个问题，第一个关于推进适宜技术和药物这是我们一贯的政策，因为这病不涉及单独某一项的政策，因为医疗有很多政策出台，很多政策出台我们掌握的一个原则就是要推进适宜技术和适宜药物的使用和人才的培养。谈到药物的事情，现在在医改的进程当中从2009年开始了新一轮的改革，大家都非常关心。你说到基本药物实际上我们是有五个方面的改革，医疗保障体系是一个方面，刚才你谈到的基本药物制度是另外一个方面。所以是五项改革之一，要建立基本药物制度。

在2009年的时候出台了一个国家基本药物清单，这个目录是基层版，所以当时的政策要求是所有的政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物。现在我们已经又出台了另一个国家基本药物的目录，这个目录就不再是局限于基层版，而是各级各类医疗机构都应该首先选择使用的一个基本药物的目录。与基本药物目录有关的有一系列的政策，像关于基本药物的使用政策，总之在基本药物的流通使用过程当中来推动这些基本药物的使用。因为基本药物的遴选它的原则就是安全有效，而且是经过长期使用检验的，同时它的价格也是比较低廉的，这样有利于我们在一定经费和资源的前提下，让更多的人享受到适宜的医疗服务。

提问：各位嘉宾好，我是《南方都市报》的记者，有个问题问一下陈司长。我了解到邓飞他们搞的儿童大病医保，已经在中国4个县搞了试点。之前他们做了免费午餐已经实现了公益组织先行，政府跟进的模式。我就想问一下，现在这种儿童大病医保的民间组织已经先走了一步，政府是否有相关跟进？是否有对他们进行调研评估然后再进行跟进合作的计划？

陈宁姗：谢谢您提出这个问题。就像刚才蔡老师问我新农合大病医疗保障的时候我谈到的，其实政府也在考虑做这样的事情，但是可能做的角度不一样。我觉得公益事业也有它很重要的特点，也有它的优势，因为它更加灵活，更加容易跟当地的实际相结合。所以我觉得国家政府的倡导跟地方的试点和大家做公益事业的参与是不矛盾的，是一体的，我也很愿意加入进来。我现在还没有看过具体的试点，我知道全国有4个地方是公益基金在支持的试点，其实除了这个公益基金，还有一些其他的地方在通过其他的资金在做其他的事情。所以我很高兴将来有机会去这样试点的地方学习他们的经验，看怎么样结合到我们下一步的政策当中。谢谢你。

提问：您好，我有两个问题。第一个问题想问一下钱县长，咱们在赔付的时候是病人先付费还是直接赔付，我们是不是有条件实现病人先掏，保险公司再赔付。

另一个问题问孙先生，咱们在筛选商业机构的时候招标有没有什么标准，竞标的单位多不多？

钱成玉：我们在赔付当中是这样的，这个项目是去年7月1号开始实行的，去年保险机构跟城乡居民保险国家医疗机构当时做了一个软件，做到赔付能够统一，去年是全额直接支付的。因为城乡医疗保险这一块整个社会保险机构的软件有所改变，他们是全国实行了“金保工程”以后系统对接有点问题，所以现在还面临着有一部分是属于自己先付再来报销的情况。现在正在对我们的软件进行改造，几家联合在做这个事，只是暂时的。实际情况就是这样，谢谢大家！

孙东雅：首先保监会鼓励和支持保险业参与城乡居民大病医保的工作，这是第一。第二，我们在保险公司参与城乡居民大病医保的工作上我们没有搞行政许可和行政审批，符合条件的公司都可以参与。第三，大病医保是政府组织，我们可以简单的理解政府主导，地方大病医保的方案设计、筹资、保障水平，比如保障方案，政府来挑选保险公司承办大病保险。作为保监会来说，我们鼓励支持保险公司参与，同时也尊重和支持政府根据当地情况对保险公司的服务能力、信誉口碑进行评价或者选择。谢谢！

提问：谢谢主持人，我是财经的记者。我想问一下，鹤峰县新农合现在运行的情况大概是什么样的？不知道每年的结余情况怎么样？这里面提到公益基金投入了100多万给少年儿童的大病医保，不知道以后会不会继续投入，今年过了以后，明年、后年可持续性的投入是怎么来解决的？

还想问一下新华的安先生，刚才县长提到75块钱买了保险以后，超过5000块钱起付线，10万块钱报90%，超过10万报100%。您刚才提到道德风险的问题，比如我现在是一个病患，花了95000元，这个时候是自付10%，还是再多花一点到10万块钱全部报销。这个方案不知道你们在设计的时候是怎么考虑的？

另外，还想问一下陈司长，刚才主持人也提到现在都在说三保合并的事情，其实卫计委三保合并的方案已经过了，不知道现在关于三保合并到底是什么样的发展情况，是维持现状还是有进一步的变化？刚才腾讯的同行也提到，5月份的时候新版药物目录已经出来了，你提到要向二级以上的医疗机构推。不知道您怎么看基本药物目录和现在已经有的医保目录，这两个目录之间是什么样的关系？谢谢！

钱成玉：关于我们县新农合的保障水平和基金的使用情况。我们县里面目前参保的是98.18%，农村人口参保率达到这个比例，基本上差不多全覆盖。我们基金的使用率每年是95%，这也要求我们的基金有几块，门诊基金20%，还有大病住院这一块是77%，有3%是风险基金，到了临界点之后才动用。我们实施几年以来风险基金基本还是没有动，其他的基金我们每年使用基本上在95%，基本持平。报销这一块，政策内的风险，医疗保险还有相对的规范的项目，报销的比例平均水平这几年是达到了75%，像乡镇能够达到85%，县里面75%，在州一级，市一级这一块是45%、50%、55%不同的费用层次有不同的报销比例，基本平均水平在50%。

安民：我回答一下风险控制问题。我们的产品最初的定位是作为社会保障体系的一个补充来去做的这个保险，也就是说我们完全是与政府部门配合，然后共同去控制风险。换句话说就是社保如果它统一报销而没有报销的部分，也就是说在社保的保障报销体系责任范围之内，社保被报销的部分实际上是由我们参与进行相应的赔付的。也就是说，当社保认可了并且给了他赔付，他被赔付的部分我们是全责担任起赔付的责任。所谓风险控制，具体到风险控制是我们跟相关政府部门、相关的职能部门共同去控制道德风险。所以说就不存在到了9万以后，他继续住院非得超过10万这样的情况，因为从一定意义上来讲，我们也分析过患者这样操作道德风险所选择的获益情况是很少的。所以这一块我们基本上不去过多的参与控制，只是结合政府部门的相关控制来进行控制。

钱成玉：您问到乡村儿童医疗保险，今年合作以后下一步的走向问题。跟乡村儿童基金会合作我们主要针对的是儿童，当时因为国家的大病医保政策没有出台，去年2月份我们开始谋划这个事情，但是国家六部委的文件是8月份出台的。当时在做这个事的时候完全是一个新事物来做的，但是现在国家政策出台了，应该说这个项目我们在执行下一步国家政策方面已经积累了经验，同时我们也想下一步对于国家的大病保险政策，如果执行当中老百姓还有一些不能解决的问题，我们还是通过跟公益组织合作的方式来探讨性的解决新问题。这应该是我们在这方面的基本想法。我们也比较了一下，因为我们是国家级贫困县，老百姓的经济承担能力非常有限，我们想跟公益组织还要继续的衔接，请求支持，希望这样的项目不取消，还继续做下去。因为这样的政策相对来说比我们国家大病保险的政策更优惠，比我们的政策线要低3000，我们就要低5000元。这是一个。第二，它对应的是乡村儿童、贫困家庭，应该说把政策用到这些对象上更有意义，应该说这是更好的公益，可以继续做下去。我们想接着做，下一步我们的大病保险政策要从这一块分离出来，不参加大病保险参加这一块。因为我们针对的基本上是新农合和城乡居民保险所有的对象。

陈宁姗：你刚才提了两个问题，一个是关于三保合一。我觉得在这个问题上我知道的并不比你多，所以说可能没有办法给你太具体的信息，因为具体的情况我也不知道，所以不是不愿意回答你，希望你理解。

第二个问题，你提到基本药物目录和报销的目录，这一点我没有办法直接回答你，因为我没有比较过现在的500多种的基本药物和报销的药物目录。医改政策上是有一个原则的，医改政策里面规定2009年深化医药卫生体制改革的文件中是这样讲的，所有的基本药物目录内的药品都应该在报销的目录内，我们新农合那边也是这样执行的，其他的保险也应该是这样执行的。第二个政策是对于基本药物的保险比例要明显的高于非基本药物的报销比例，这是文件上规定的两个原则。谢谢！

蔡江南：大家提了一些很好的问题，有一些互动，最后结束之前我把权力收回来，我来再提一些问题。因为根据国外的经验来看，比如说美国我们发现10%的人口使用的70%的整个国家的医疗费用，这是美国很多年当中发现的一个很普遍的规律，我们通常说10%和70%，也就是说人口当中具有特大疾病风险的人非常少，但是他们占用的医疗费用资源是非常的巨大。所以在整个的医疗经费的控制和使用当中，怎么有效的来使用控制大病这部分的医疗风险，其实是一个非常大的挑战。我们知道，在我们国家随着新医改之后，医保扩大了之后，从前几年很多地方反映医保有大量的结余经费，而到最近一、两年各地医保经费开始非常的吃紧了，紧张了。那么随着大病医保推广之后，将来医保经费的紧张是一个非常大的压力的问题，一方面我们希望做好事解决民生的问题，但另一方面也希望这个有可持续性，而不是一下子给你一个优惠，说今天阳光的政策明天又不可持续了。所以我们很想来听一下在座的嘉宾的看法。

去年12月份在中欧，我主持了一场大病医保的圆桌会议，在圆桌会议上有医疗工作者提出其实现在我们发现有一些疾病，特别是一些晚期的癌症，治疗的效果是非常差的，基本上是没有什么希望，但是我们也发现有一些过度治疗的情况开始出现。对于一些基本上没有什么希望的病人，投入了大量的资源，造成了资源没有合理的使用。我们引进的大病医保之后，怎么样同时通过注意另一头，疾病的预防、健康的管理尽量使得小病能够及时的解决，而不是把大量的资源都延迟到最后。美国65岁以上的老人是国家的医保，我们发现老人医保1/4的费用都是花在老人死的最后那一年上，而且最后一年当中发现40%的费用花在他临死之前的那一个月。在美国的医疗制度下，发现对于临终的病人把他送到重症的病房ICU插上很多的管子，大量的使用医疗资源以后痛苦的死去。我们也吸取国外的经验，怎么使得医疗经费既帮助病人解决问题，又能够注意怎么合理的使用，包括疾病的预防和早期的控制。我想听一下在座的嘉宾对这方面你们有一些什么想法？商业保险将来的医疗风险控制对你们来说是一个非常大的挑战？

安民：主持人说的问题确确实实是医疗保险行业所面临的日益迫切的问题。因为在目前的医疗保险过程中，所承担的或采取的形式就像主持人所介绍的那样，具体实施进行的后期的理赔服务，参与这样的工作，我们也在参考健康干预以及健康管理，因为国外已经把医疗保险的服务正式归纳为健康管理。通过健康管理总体降低一个疾病发病水平，同时降低医疗相关费用的支出。我们公司目前正在探讨健康干预和健康管理层次的相关问题。仰仗这样几个环境：第一，数据环境得有相当的数据积累。保险公司的数据积累是逐渐形成的，所以对于保险公司来讲我们也在进行数据积累分析的工作。第二，它还得依仗社会资源的支持。因为医疗资源的管理绝不是保险公司一家的事情，还是整个社会的事情，保险公司是不是能在整个社会活动当中起到什么样的作用，占据什么样的位置，这是我们现在一直在探讨的问题。包括现在我们公司所采取的针对不同的疾病人群采取一些定向性的健康讲座以及健康知识的普及，甚至是治疗的相关的指导，相关的工作我们也在探讨过程当中。对于将来我们可以预见到的未来，社会体系中有这么一个完整的健康管理体系，保险公司在健康管理体系中找好他自己的位置，起到他应该起到的作用。

蔡江南：陈司长从卫计委的角度来说，可能你们更关注全民的健康，防止小病演变成大病，这方面你更有发言权。

陈宁姗：谢谢蔡老师，蔡老师从国际视野给我们提出了一个很重要的课题，而且这件事情也是政府非常关注的。大家如果去回顾一下我们的卫生工作的方针，就可以看出来我们其实一直都是预防为主，所谓的预防为主，尽管大家觉得那是方针，但不知道在实际工作中怎么去运用，这一直是大家关注的。尤其是在新一轮的医改当中，刚才在回答那位女士问题的时候谈到了两个方面，还有另一个方面就是公共卫生领域，在公共卫生领域我们做的很多工作都是预防性的工作。所以公共卫生领域的改革有两个大的方面，一个是这一次国家出台了国家基本公共卫生服务的项目包，在这个服务包当中目前有十大类41项的基本公共卫生服务，这些基本公共卫生服务是面向全民每一个中华人民共和国的公民都可以免费的享有的，这是国家出资来提供的。这些公共卫生服务项目当中就包括比如说慢病的管理。刚才我说预防为主并不只是说人在没有得病的时候我们不让他得病，这是预防，其实预防的概念比这个要宽得多，预防实际上有一级预防、有二级预防、有三级预防。也就是说在没有得病的时候我们通过预防的措施，像刚才安先生讲的健康教育，我们可以让他晚得病或者是不得病或者是少得病，但是得了病之后我们还可以做预防，预防他从小病变成大的病，这也就阻断了向大病的过渡，也就降低了费用。所以预防应该是贯穿在整个人的健康管理当中，所以健康管理的概念我们是以人为中心的，不管是得病还是没有得病是以人的健康为中心，而不是得病之后以疾病为中心。

一个是有基本的公共卫生服务项目，另外还有重大公共卫生服务项目，重大公共卫生服务项目是针对重点地区、重点人群和重大疾病的。这里面既有预防，也有一些治疗性的预防。像现在我们推进的女性宫颈癌和乳腺癌的筛查，像白内障补助的治疗，这些都是使她能够早日检出疾病，能够在成本比较低的情况下迅速恢复功能方面做的一些努力。我举这两个例子是公共卫生领域现在已经考虑到的一个是基本的全覆盖的，一个是重点地区、重点人群、重点疾病的预防。这是从预防的角度去讲。

刚才说到大病的保障或者说医疗救助，实际上都是在病人生病之后给他的一种帮助，帮助他来减轻费用给他造成的负担，但是还有很重要的一点，就是我们怎么能让医务人员，让医疗机构主动的去提供预防性的服务。比如现在我们提倡大医院和基层之间的互动，尤其是支付方式，所以我觉得保险可以在这方面发挥重要的作用。因为你的支付方式不同的时候，你对医生和医疗机构行为的影响是不一样的。我们也在其他一些国家和地区看到有一些好的尝试，比如说他们实行按人头支付的方法，按人头支付之后在这个区域之内，在他管理的人群当中，他就特别希望这个人从来就不得病，他就不会用到他这个需要人头支付的费用。他要是得了小病就控制住，他就再不需要花大额的费用。所以我觉得这是对大家都有益的，一方面可以使居民少得病甚至不得病，另一方面负责支付的这一方也可以减少支付，也可以提高资金的安全性。谢谢！

蔡江南：今天上午这一组的讨论差不多结束了，结束之前我自己做一个简单的小结。今天的第一个模块主要是讨论了大病医保实施的基本的情况。从政府的角度，从地方试点的角度，从商业医保的角度，我们共同的来介绍了大病医保这一年进展的情况。我觉得这当中有几点是可以值得吸取的经验。第一，这是一个需要社会共同参与的这样一项技术。在中国社会公益组织是这几年新生的事物，在这一点上我们通过社会、政府之间的一个互动，原来我们都以为社会组织往往起到拾遗补缺的作用，但是现在看来在有些领域社会组织甚至可以走的更前面一点，可以先做一些尝试，反过来又为政府面上将来的进一步推广可以提供一些尝试的经验。我觉得这种互动的经验是非常好的有特色的东西，希望看到进一步的发扬光大。

第二，大病医保我们需要考虑怎么样使得基金将来有其可持续性，怎么来控制风险，这是值得探讨和研究的。陈司长也提到将来大病医保需要把研究，特别是国外做了很多成本收益的研究，哪些疾病，包括哪些是需要先保或者哪些提供的保的水平更高一些，哪一些目前的能力达不到将来做，或者推的保的水平比较低，因为你不可能事无巨细把所有的东西都包括在内，这当中是需要将来有一些研究的。成本收益卫生经济的研究和新技术干预的研究，这将来应该和大病医保结合起来，卫生部也非常鼓励做这方面的研究，将来政府和学术界可以发挥更多的作用在里面。

这两点是今天上午我们这一组的讨论可以吸取的经验和教训。最后谢谢在座嘉宾的发言，让我们再一次对他们表示感谢。同时也非常感谢在座的参与，包括在座媒体的提问，谢谢大家。