大病医保的创新和落实

2013年08月01日 11:57
来源：凤凰财经

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主持人：《21世纪经济报道》新闻中心主任王世玲女士。

对话嘉宾：

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏先生

浙江省开化县社保中心主任卢成先生

东软集团政府第一事业部总经理李亚兴先生

中国科学院深圳先进技术研究院首席科学院黄哲学先生

王世玲：我先做一个引子，新一轮的医改是从2009年开始的，已经进行了四年的探索。刚才片子里也提到国家级的大病医保政策是去年这个时候开启的，也到了一年的运行区间。在这个世界性的难题，我们一直说医改是世界性的难题，中国新一轮的医改，包括大病政策的建立也进行了艰难的探索，在这个探索过程中，事实上地方的试点和地方的经验一直都是一个重要的力量，这其实是和中国的改革现状相吻合的。这一节我想把第一个话筒递给开化县的卢成主任。开化这个县我想简单介绍一下，他们是最早进行医疗保障体系整合的一个试点地区，而且在国家大病医保出台之前他们也进行了一些探索，同时他们也是中国乡村儿童大病医保项目的试点单位。所以，这里面有很好的经验分享，下面先请卢主任。

卢成：大家好。我先介绍一下开化县，开化县是地处浙江省西部，是浙江省母亲河钱塘江的源头，开化县人口大概是36万不到，88%是农业人口，森林覆盖率有80.4%，是一个山清水秀的地方。我们县的财政收入2012年只有4.57亿，农民纯收入9000多一点，不到一万，是浙江省经济欠发达县之一。概况可以简单用五个一来介绍一下，一个是一片青山绿水，主要是钱塘江的源头，森林覆盖率比较高，是天然的氧吧。还有一个是一硅冲向蓝天，神舟系列飞船都使用了我们开化县的单晶硅。第三个一叫一茶飘香四海，大家都知道杭州有一个西湖龙井，我们开化有一个开化龙井，开化龙井也是飘香四海，在首都也有专门的经销地。还有一个是一刀雕出乾坤，开化有一个联合国科教文组织公布的民间一级大师，专门做根雕的大师，他可以把原来的树根化腐朽为神奇。最后一个一是一举享誉世界，中国蝉联奥运会举重冠军的第一人是占旭刚。欢迎大家有机会到开化来观光旅游，投资创业。

开化是从2003年就建立了新型农村合作医疗制度，2005年针对下岗职工没有医疗保障，我们也把一部分的下岗职工，只要他愿意的也把他纳入到新农合的保障范畴，交费比例和新农合有所区别。因为新农合是以户为代表进行管理，我们说的非医保居民是以人为单位进行管理的，所以交费有一些区别。当时国家也没有出台城镇居民医疗保险制度，2008年国家出台了城镇居民疾病医疗保险制度，县政府根据实际情况医保中心是由卫生厅办管理。2012年我们把这两项制度，新农合制度和城镇居民基本医疗保险制度进行了整合，统一了筹资标准，统一了报销比例，统一了封顶线，统一基金运行，对制度进行了整合。今年还对经办机构进行了整合，7月底我们的机构医保中心就要整体划入人力社保部门，对经办资源进行了整合。

2012年底，根据国家六部委的精神我们县政府也要求我们开展测算，从今年1月1号开始政府也举办了大病医疗保险，按照六部委的精神交给商业经办机构进行经办。同时我们又是中国乡村儿童慈善基金大病保险的试点单位，大病保险的特点主要是两句话。当然上午我们也听到其他的地方做的很好，但是开化的重点一个是我们对所有涉医的支付都实行了一站式结算，基本医疗、大病救助、民政重点优抚的补助，还有政府举办的大病医疗保险和慈善机构举办的儿童大病医疗保险都实行一站式结算。实施结算的单位只要刷卡，后付费拿到基层报销就不需要办理其他申请报销的手续，全部是一站式结算。二是大病医疗保险和中国乡村儿童医疗保险没有健康险上面要求的观察期，只要参加了新农合或者参加了我们的基本医疗保险就是自动参保。

王世玲：您刚才说到实际上开化县最大的特点是把社会救助，也就是医疗救助，包括新农合和我们正在做的试点放在一个结算体系中。在这样一个结算体系中，资金池是怎么维持收支平衡的？还有一个问题，我们知道乡村儿童的大病医疗保险基金针对的是0到16岁的儿童，这一块的运行和我们现有的新农合是如何无缝对接的？我们作为0到16岁大病医保的试点地区，最终要达到什么样的目标？

卢成：大病的基金是一站式结算掉，我们医保中心通过系统结算按照标准结算以后我们给他垫付，然后商业保险公司结算。基金的平衡也是保险公司来保证的，我们按照基金的补偿方案，该报销多少，该补偿多少，我们实施减免，然后我们向保险公司要钱，我们只是帮老百姓代办，然后和商业保险公司签订的是委托结算协议，我们跟保险公司结算。中国乡村儿童大病医保基金和政府举办的基金是不会有矛盾的，政府举办的大病医疗保险起付线是15000元，报销50%，封顶是20万。中国乡村儿童起付线是1000，报销比例也是50%，封顶也是20万。如果到了15000元以上的份额，结算上面实行的是无缝对接，不会出现老百姓多花钱的现象。儿童的费用发生50万8000元，他可以报50万，自己只花8000。

王世玲：上午的论坛当中，包括会后也再三问到一个问题，即医保的管理体制问题，包括如何进行运行整合。从国家层面还处于讨论和酝酿阶段。我也注意到开化在很早的时候也实现了城镇居民医保和新农合的合并，包括您刚才也说到了统一结算和统一运行，未来经办机构也要统一起来。就这一块您跟大家分享一下这种统一带来的影响是什么，效果如何？

卢成：制度统一主要是解决对老百姓来说公平公正的问题，我们原来新农合是以户为单位，比如每个人是交150元，但是以人为单位的时候可能收300或者200，而且城镇居民医疗保险收费的标准就要更高一些，否则就不能够维持盘子的运行。整合以后有利于基金的管理，对老百姓来说一个是医疗保障有了保证，另外一个很多医疗的公平性和交费的公平性都得到了体现。作为机构整合主要是集中资源为老百姓办事，医疗经费的整合主要是解决经办资源整合，解决老百姓办事看病的问题。

王世玲：刚才开化县分享了很多地方上的经验，朱老师作为资深的医改专家也去了很多地方做相关的调研。我想请朱老师来评价或者是评论一下，开化县尤其是在医保的管理体制上他的探索意义在哪里？您能不能给我们在面上再梳理一下，现在中国关于医保的管理体制的现状是怎么样的？还有一个尖锐的问题，为什么现在的医疗体制不能统一起来，不统一的弊病可能在什么地方？

朱恒鹏：我回答一下这个问题。刚才我听了开化的做法，首先他们走在最前面主要是基于以下两点。第一，他们不但把医保，把医疗救助这些都整合到了一起，这在咱们国家以我的了解是不多见的。城乡一体化坦率的讲在发达地区，像江苏、浙江一带的做法，像江苏的常熟，浙江的嘉兴、江阴这些地区，刚开始建立新农合的时候，他们就想到了城镇居民不可能长期被遗忘，最开始他们就建了城乡居民一体化的医疗保险。城乡一体化各个地区的确是不一样的，刚刚我说的常熟和嘉兴是由卫生部门具体的经办，江阴是由人事部门来经办，连医疗救助都合在一起的我还真是没有印象哪个地区做过，所以这个开化县应该是比较早的。

第二，0岁到16岁的儿童设了一个大病医疗保险，应该说在全国也是领先的，尽管也有其他一些地区比我们早一点，但你们也是相当领先的。

第三，尽管你们比江苏、浙江有些地区晚几年，但整体来讲在全国还是领先的，因为大部分新农合和城镇居民医保还是分设的，并且还分不同的机构经管，一般是由卫生局来负责，城镇居民是由人社来负责。实际上大部分县也面临着和你们一样的问题，实际上城镇居民的盘子很小，我们调研的一些地区城镇居民的盘子只有5、6万人，从保险上来讲和新农合合在一起是理所当然的，但是大部分地区还是分开的。所以开化这一点是走在前面的。

至于刚才主持人问到为什么城镇居民和新农合是分开的，分开是历史原因。从1994年“两江试点”一直到1998年全国推开，先是给城镇职工解决医疗保障问题，为的是为国企改革提供保障。过去国有企业的劳保医疗制度废除，需要有新的医疗保障制度，也是为此我们建的社保。所以社保部最初最初他的职能很单一，就是负责城镇职工的医疗保健。当时财力也不足以辐射农民，1998年亚洲金融危机以后，加上国企大面积的破产、倒闭、改制，财政极为困难，所以当时农民完全是属于自己管自己的局面。2003年非典以后我们才开始考虑到把农民纳入进来，但把农民纳入进来当时我的印象还是国务院发展研究中心提出的一个建议，建立新型农村合作医疗，当时财力也不好，所以最初的筹资也很少，只有20块钱，政府出10块，农民自己出10块。但农民的人数很多，8亿多农民，这个事情人社感觉到自己经办的力量不足，全国的人员负责城镇职工都捉襟见肘，再把8亿农民纳入进来，钱很少，业务很大，所以人社这次不积极。据我的了解，卫生局很积极，但当时这个事情作为一个政治任务，最后卫生局承担了下来，他们做的也不错，很少的人员，很少的编制，短短的7、8年几乎把所有的农民都含在了里面，都有了或多或少的保障。到了今天我们已经看到这个体制当然有很多的弊端，第一个弊端都是医保，其实这里有争议，一般人认为城镇职工保险是医疗保险，新农合和城镇居民医保这两个相似，新农合80%是财政来出的，城镇居民不同的地区有些差异，有些地区也是百分之七、八十是财政掏，有些地区是一半自己掏一半政府掏。所以有一种说法是新农合和城镇居民更像是福利制度，城镇职工是一个保险制度。

从现在国家的角度来讲，所有的人群在基本医疗保障上应该是平等的，现在分散在两个部门管理上筹资制度不统一，待遇不统一，还有一个对医疗机构的管理约束上分属两个不同的部门，事实上也极大的弱化了不管是医疗保险还是社会保障，都弱化了医疗机构或者公方的领导和调控的功能。调整到今天第一“三保”应该整合在一起，当然也包括医疗救助，医疗救助也应该纳入进来，但现在客观的原因可能存在一些障碍，坦率的讲是部门利益，每个部门都不愿意放弃自己的利益。还有城乡居民一体化的问题，按照现在城镇居民和新农合的筹资水平这三大医疗保险，城镇职工、城乡居民以及新农合整合是非常困难的，因为城镇居民额度比较高，城镇居民各地区不一样，有些地区是700，有些地区可能更高一点。由于城镇居民和新农合主要是来自于财政，至少这两个保险合在一起，统一的筹资水平，统一的保障水平，这个应该说是容易做到的。但现在的问题是各地在探索的过程中，有一点的确做的让我稍微有点吃惊，原来城乡一体化是放在卫生下面，现在放在人社下面。我前面讲的常熟、嘉兴、江阴刚开始就做到城乡一体化，说交给卫生部交给卫生部，说交给人社交给人社，第一锤子就是这么做的没有什么问题。现在全国一个很大的问题是如果城乡一体化立刻面临着一个政府需要做的事情，即整合到哪个部门。我们先不讲筹资水平和保障待遇，先讲是卫生的部门调到人社，还是人社的部门调到卫生来，这就涉及到一个改革成本问题。其实从长远来看最终卫生管理可以，人社管理也可以，但引出了下面的话题。刚才卢主任讲的时候我没有听明白，我们和商保是什么关系，我个人认为对中国医保的具体经办交给商业保险公司或者医保局，把医保局独立成事业法人，他来经办。上升到卫生和人社都应该是政策制定和方案监管部门，不再负责经办。既然大势所趋是走向一体化，改革就应该这么做，否则不管整合到哪一个部门，将来又会面临管办分开、政社分开的问题。最近有人公开否定四个分开，当然包括这两个分开。我觉得开化县的做法的确是很领先的，但我没想明白你们跟商保是什么关系，你刚才提到代理结算，你们是跟现在做法反过来的。

卢成：因为大病保险，包括政府举办的大病保险业是交给商业保险公司经办的，中国乡村儿童大病保险也是交给商业保险公司经办的。他们都是依靠我们的信息系统来结算的，就是为了保障老百姓能够及时的拿到赔付款，由我们的系统先把它结算出来，系统结算好以后付给老百姓，老百姓就不用再跑到商业保险公司结算了。我们和保险公司之间就签了委托结算协议，我只是帮保险公司垫付了一下，然后我向保险公司要这部分钱，但是保险公司的保单都是按照规范操作的，无非是把钱打到我们的账户里，我们提取之后把钱给到老百姓，让老百姓及时的拿到钱。主要是为老百姓提供了结算服务，其实真正的结算还是保险公司结算的。

  王世玲：由这个话题我想再引申另外一个话题。刚才卢主任也提到，其实我们做的一个很重要的特点是统一结算，有一个很好的统一结算平台。这里面就涉及到医疗保险的信息化建设的问题，您再具体介绍一下这方面的情况，然后让朱老师再评点一下。

卢成：我们是这样的，保险公司结算系统和我的系统做接口，从我的系统里面取数据，我的系统和医疗机构的系统本身就是有接口的，保险公司就不需要直接和医院系统做接口。他做保单的时候就到我这里来取数据，简单来说就是这样的关系。他的结算数据直接到我系统里来取，按照他的结算标准，我的系统全部算好了，钱是肯定不会算错，这个是没有问题的。其实就是这么一个事情。

王世玲：朱老师您觉得在医疗保险信息化领域对于大病医保的实施有什么样的推动作用呢，或是它的意义在哪里？

朱恒鹏：整个社会的信息化程度都是非常重要的，相比较恐怕医疗保险健康险对信息化的要求和信息化的促进作用比其他保险要大得多，其他保险像财险的运算并不复杂，而医疗保险涉及到非常复杂的医疗服务项目，非常复杂的医疗服务模式，包括药品，所有的这些资料如果有一个很好的信息化系统，一方面的确方便了结算，更重要的是一方面一些医疗服务的标准化，另一方面是利用这样的数据来对医疗行为和医疗费用进行更深入的分析和挖掘，为更好的使用医保资金，为更好的让老百姓得到医疗保障提供了更坚实的技术支持。这个问题专家应该更了解一些。

王世玲：朱老师也提到，在这个话题上中科院的黄哲学博士有更深入的研究，请您聊一下这个话题。尤其在国外的医疗保险建立过程中，信息化和数据化的挖掘上有什么样的成功经验？对中国的医疗保险制度建立来看有哪些可以借鉴的地方？

黄哲学：谢谢主持人，我国也像卢先生一样，回答问题之前先介绍一下中国科学院深圳先进技术研究院，这是中科院与深圳市市政府和香港中山大学2006年在深圳建立的一个新的机构，这个机构跟原来中科院其他院所不太一样，我们的定位是属于工业研究院。原来是模仿台湾工业院的模式来进行的，主要是以技术研发和产业化为目标。

我来到这里因为深圳先进技术研究院其中很大一部分，有两个研究所将近800人来做医疗和医药方面的。深圳先进技术研究院最先在国内提出低成本健康，主要是针对中国的现状，老百姓整个还是很穷，运用国外先进国家的那一套手段和国家的话我们还承担不起。讲两个例子，为了健康情况，现在基本上中国在乡下的老百姓很少有人做体检，因为到县医院体检也要花很多钱的。针对这种情况我们开发了一系列健康体检床，这种床花几十块钱就可以做一套比较全面的体检，大部分人通过床上的一些设备就可以把生理指标、病理指标测出来。这是第一步，给老百姓建立健康档案情况。另外很重要的是通过现在的一些物联网技术，把这些数据集中起来，对今后建立全民的健康信息系统打下基础。目前已经在全国很多省市推广，科技部援非项目也进行了推广。

我们同时还在做生物医疗信息系统技术的研发工作，医疗保险确实比其他的车用保险要复杂得多。我在瑞典住过6年，那是全民保险的，是全世界保险最好的一个国家。我有幸也在澳大利亚住了6年，同样也是一个全民健康的保险国家，政府出钱的。现在在香港，实际上香港也是政府出钱，大家可能不知道，以为香港是资本主义社会，实际上香港老百姓看病是不要钱的。但是这里面有一个问题，因为不要钱，政府负担很重，所以在公立医院有些大病的问题存在排队的现象，因为医疗资源不够，排队有的时候小病能排成大病。基本上香港鼓励你也参与一些商业的保险，两头参保。

我当时在澳大利亚科学院工作，澳大利亚是这样，国家有一个叫做健康保险委员会，就像朱老师说的，虽然是国家来保险，但是政府又不是直接在管，也是委托一个公立的公司来管。每一个国民给一个卡，首先通过信息系统变成全国统一，拿这张卡在澳大利亚在全国任何地方的医院看病，如果是在医院住院肯定是不要钱了，这完全是信息系统技术来支持的。现在在中国要做到这一步还有很远的路要走，因为中国人口太多，地域太复杂，澳大利亚现在只有2000多万人口，技术也发达，还是可以做到的。他做到全球第一个国家的医学保险数据库，这是1985年就建立起来的。技术我就不说了，有了信息系统之后，分析起来确实无论从政府角度，还是从医生角度，都可以做很多很多事。比如骗保的问题，因为人都是有私利的，澳大利亚也出现过这种事，因为数据挖掘从上个世纪90年代开始流行的时候，我们就在澳大利亚做过医生的欺诈行为。因为有了国家的中央数据库之后，医生，特别是叫GP，每年他要把所有治病者的记录上报给国家信息系统。经过一些专家的评估，有些医生采用的是标准的医疗方法来治病的，有些医生是采取过度的方法，为了更多的赚钱。最终因为是政府买单，如果不控制的话，那么政府在医保方面就变成了一个无底洞。这种数据挖掘已经被国际上作为案例来提了。

还有病人的欺诈行为，澳大利亚有诚信系统，看完病之后给你一个收据，拿到收据全国有各种各样的保险门市部，你到门市部把发票拿过去，这样他给退60%左右的钱。我们就发现有人把收据在复印机上复印以后在全国骗保，只有集中起来以后，经过一年的数据积累把它分析出来，分析出来以后可以起诉他。还有的案例是医生的秘书，秘书通过打印机打印很多的收据，给他的亲属。这就是通过数据分析可以解决实际的问题。

还有一个问题，怎么样来制定标准的，特别是一些大病、难病标准的医疗指引，要不然变成病人、医生或者是政府的保险部门三家博弈，三家博弈是很难平衡的。病人要最好的医疗，医生要赚钱，政府要买单，如果失控的话，政府如果有无限的资源什么问题都没有，人人都高兴，但是政府的资源是通过老百姓税收上来的，它也是有限的资源。我们就做过这样的研究，比如说糖尿病中心，把糖尿病病人的历史记录，几年的医学档案找出来之后，糖尿病主要是控制，不同的糖尿病控制的手段是不一样的，大家如果都采取昂贵的控制手段很多的钱花的没有必要。如果是病人不知道，他可能就进行一些昂贵的治疗，他认为贵的东西就是好的，实际不是那样。经过分析就可以对不同的糖尿病做出一定的指引。向病人说明情况，说你这种病不需要这样治疗，医生也需要指引，政府也节省了很大很大的开支。

整个的大病保险是一个过程，从制度的设立到政策的制定，最终还要制定一定的流程，当然信息技术的手段就是帮你来实现这种流程的自动化，特别是数据采集和分析等等。制度很难做到百分之百政策，政策也很难做到百分之百政策，流程也设计的很正确，这是理想，实际上是通过多年的实践来检验的，检验流程的评估、政策的评估，再有信息系统支持，采集了大量的数据经过分析就可以对流程的评估进行改正等等，可以做很多很多改进提高的过程。信息技术在这里面要发挥很大的作用，这就是我的一些判断。

王世玲：谢谢黄博士。其实黄博士给我们进行了一个很精彩的分享，信息化的技术，包括医疗数据的历史积累对于怎么控制医疗费用的上涨，包括怎么避免浪费，都有很深刻的作用。在这一块实际上也涉及到一个核心的问题，就是医保的经办机构经办能力的问题。国内一直也在呼吁无论是现有的官方背景的社保经办机构，还是商业保险机构，他都存在能力建设的问题。从去年国家级大病医保开始，对商业的保险公司开了一个口子，就是我们可以来经办或者是运行大病医保的操作过程。在这里面我们也观察到现在有两种模式，一种模式是简单的经办，上午的时候有保险公司也分享了一些这样的经验，比如说按一定的比率抽取经办费用。第二种模式叫做运行的模式，专业术语叫风险控制。第二种模式实际上是非常考验商业保险公司清算能力的，清算能力又涉及到刚才黄老师说的数据的收集、医疗保险信息化的建设，在这一块接着请东软公司的李总来分享一下他在这方面的经验。东软集团其实是国内最大的政府医疗信息系统的提供商，他们在全国各地都参与了很多的政府结算系统，您看医疗保险信息化系统对于中国的大病医保建设有什么样的意义？我还想请您重点讲一下，如果商业保险机构要进行第二种模式，即进行风险控制运行大病医保基金的话面临着什么样的挑战？

李亚兴：谢谢主持人，我回答这两个问题。现在信息化的现状是什么样的情况？刚才大家都没有强调一件事，就是如果没有信息化我们的整个医疗保险，也包括大病医保是不可以运行的。因为医疗保险我们期望的最重要的一件事就是实时支付，包括我们刚才提到的大病医保。如果没有实时支付就会出现一种什么样的情况？借钱借不到，这个医疗行为已经终止了，所以对大病医保来说更存在这样的问题。这样来看信息化的工作在整个大病医疗保险的运行中是最核心最有力的支撑。

谈现在整个的情况，实际上有一个历史，朱教授已经提到了。大面积开展医疗保险是1998年40号文以后，这是一个起始节点，另一个节点是1995年到2000年，当时以城镇职工医疗保险为主，后期的到现在为止都是围绕着金保建设来做的。在做金保的过程中几件事做的是非常优秀的，从2000年开始就统一了数据标准和软件架构的标准，这样大家都按照可行的标准来执行。到现在为止具体详细的数据并不是特别知道，但全国的普及率，城镇职工的医疗保险，包括新农合等等这些保险基本上都能实现刷卡消费了。实现刷卡消费只是最基本的需求，如果说还有其他需求的话，实际上是根据保险的统筹层次产生的我认为是一个弊端。现在的信息系统建设基本上是以这种统筹的层次为主，比如说它是按照地市级统筹，信息系统就建在地市级，这样就存在第二个问题，先能保证看病，如果是出现大病的时候，我可能会找一些专业性的医院，而专业性的医院有可能在本省的省会城市或者一些大城市有一些专科医院，在跨地域看病的时候是否能保证。如果是以一个地市为主建设信息系统，建设医疗保险，跨地市的时候就像没有使用银行卡没有银联之前只能到这个银行。现在面临的第二个问题是是不是我能够跨地域的实现，我知道大部分的省都已经开展了这种省内跨地域的就医，在省内就像打手机一样可以漫游看病了，就跟我们参加云南的漾地县的大病医疗保险，可以到楚雄市看病、昆明市看病。大病大家都知道是治疗比较复杂，往上级走的时候这个时候怎么保证，这就是我说的跨地域才能够实现。跨地域大部分的省实现了，但是全国性的可不可以从云南到辽宁来看，这部分少，但一些区域性的中心已经形成了。比如说海南，海南因为冬天有很多人去那边过冬，实际上在海南可以实现比如黑龙江、辽宁、吉林的跨区域就医。第一基本的刷卡OK了，第二跨地域部分实现。

反过来说商业保险公司进入大病保险之后，原来体制、机制，包括现状对他有什么帮助。第一件事的帮助，刚才大家谈的时候我也觉得挺郁闷的，你让商业保险公司来支撑你的业务，要么给他运行的费用，要么给他运营的权利，运行的费用对他来说好比人、网络、数据、场地都是事实发生的，大家能够看到，但运行的费用就需要风险控制。只有经过很多年的数据积累，他才能知道比如说一个糖尿病或者说一个心脏病大概的费用比率，在精算之后才能得出一个基本的结论，这样他才能真正的设计出一个比较合理的产品。现在商业保险公司在这方面的竞争时间是比较短的，数据应该对他们是有很大帮助的，他在做产品设计的时候，因为医疗保险无论是城镇职工的还是城镇居民还是农村的，经过这么多年的积累他具备这样的能力，可以辅助商业保险公司做这样的分析。

第二是有期望。刚才提到开化的时候，大家都觉得非常高兴，他做好这种整合了，对老百姓方便了，对医院来说也是方便了。我们在很多地方还是出现了一个医院的窗口可能是有几个刷卡的，刷新农合的一个卡，刷城镇职工的一个卡，还有刷其他地区的。如果我们把大病加进来，是不是再刷一张大病的卡，这就有点类似于现有的网络和这种设备，商业保险公司进来以后可以共用，没必要每个医院再拉一根网线再拉到保险公司，这种资源浪费就不值了。这种做法是非常好的，等于商业保险公司只跟大病医保部门接一根线，已经有了基础环境，商业保险公司一定要用好，能有什么帮助，能有什么促进还有待于观察。

王世玲：问一下卢主任，大家对您开化的经验比较认同。想问一下，大病医保不论是国家的还是乡村儿童的都存在筹资的可持续问题，请您来预判一下开化未来在大病医保的筹资方面有什么样的多元化的渠道？

卢成：政府举办大病医疗保险在可控范围内是不增加老百姓的交费标准，也不增加财政的投入，事实上从基本医疗的基金里面拿，怎么样也是从这碗水里拿，也是从这个基金池里拿。今年是150万左右来做政府举办的大病医疗保险，从基金整个盘子上来说，这点钱倒不多，因为我今年筹资要1.3个亿，将近1.4个亿，150万拿来做大病医疗保险，其实主要还是通过前期把制度，还有运行模式进行一种创新或者说是尝试。今后大病医疗保险150万肯定是不够的，也许到500万、600万，基金总归来说是在基本医疗里面一起筹，不管你是要500万，还是150万都要从里面拿。这就牵扯到基本医疗保险的筹资，基本医疗保险我们今年是460，人均收入是9000。早上我听了鹤峰县的钱县长说了他们是4000多，也涨到了340，换句话说我们的基金压力是很大的，我的9000是他们的翻番，但是筹资标准只是他的1.5，可能还不到，我是460他已经340了。作为我们经办机构来说，我们也是一直呼吁，包括政府调研或者说是上级政府来调研，一直呼吁，因为开化县是经济欠发达地区，老百姓主要是以农业的收入为主或者说外出打工，政府资助部分要有倾斜，要提高财政的资助水平，或者说财政能够明确每年增加补助的标准，不要要筹资了，明年折算的筹资标准还没有定，我们也进行了多次的呼吁。从筹资上来说，不管怎么样说都应该有一个良性的增长机制，财政也好，个人也好，机制建设我觉得还是要从政府的制度范围来考虑，主要还是要建立良性的增长机制。

王世玲：朱教授您在这一块有什么样的建议。因为学界一直在提议大病医保主要是新农合和城镇居民医保结余的资金来做的，当然乡村儿童是通过社会的力量来解决筹资的。您觉得这一块未来会不会存在筹资方面的压力，以及您觉得如何来解决这个问题。

朱恒鹏：问一下卢主任，现在460一般参合的城乡居民实际报销是多少？

卢成：57%到58%。

朱恒鹏：大病医保？

卢成：可能会提高8%到10%。

朱恒鹏：超过多少算大病？

卢成：15000以上报50%。

朱恒鹏：大病医疗保险或者大病医疗救助我们肯定是需要的，因为我们很明确有一些疾病，像先天性心脏病、白血病都花费很高，但它是必须的。所以第一个，大病医疗保险是需要的。第二，我也认为从基本医疗保险的结余中拿出钱来，对老百姓来说还是那么多钱，当然结余会有所差异。向一些高花费的患者有所倾斜，应该说还是体现了医疗保障的作用的。但是你们有没有分析过有这种情况，刚才你说过超过15000的封顶20万，能够报销到70%，花了20万报销70%自费了6万。我很担心会出现这种情况，同样是先天性心脏病，穷人自费要6万，富人20万自己都能掏，现在报到14万，必须要救助的群体才救助。还涉及到一个问题，你们超过15000元是按费用报销的，当然你现在针对的是0到16岁的孩子我觉得这还好，去年国家开始讲的大病医疗保险，如果资金有限通过一些较科学的分析方法去选择一些病种，我倾向于对一些儿童，特别是这个病能够治愈，将来是一个幸福的家庭，一个健康的劳动力，但有些病花钱很多。我一直爱拿这样的例子来举，比如晚期肺癌，我不赞成去报销，因为花了很多钱效果也不怎么样。当然有的人会讲人和人是平等的，但是我们资源就那么多，这个时候就得和黄博士他们结合起来，信息化系统可以去计算一下，哪些病我们保了更合算，同样掏了20万治疗之后达到了健康的效果，有的是花了20万之后人走了，这个时候就需要我们拍脑袋。什么样的病种，什么样的药品，什么样的治疗效果最有效，只要钱花的有效率的确是需要信息化系统去进行分析的。

我认为政府的工作第一个是保基本，第二个做救助，救助是针对弱势。更多的大病救助第一个是商业保险，商业保险也得交，第二我们国家也得大力发展公益组织。美国这次芝加哥爆炸以后，民间捐款已经多于保险支付。每当我到各个地区调研，看到修的庙富丽堂皇的时候，我就觉得我们国家应该有民间资金，至少民间资金能够占到相当大的比例。

提问：我是财新的。想问一下卢主任具体的问题，刚刚开化县提到大病的救助有三个层次，一个是基本医疗，一个是政府的大病，一个是乡村儿童基金会，这三个池子的赔付次序是怎样的。先理赔哪个之后再进入第二层、第三层赔付，各自赔付的标准是怎么样的，以什么样的比例进行报销，报销什么东西。现在在开化县实施以来涉及到了多少人，各大资金池子盈亏怎么样。

问一下李经理，您刚刚提到很多省份可以在海南实现就医，从技术操作上来说任何省份全国性的信息联网之间的无缝对接，异地就医技术上达到了吗？只需要政府统筹就可以了吗？

卢成：基本医疗，政府举办的大病，还有中国乡村儿童大病，首先是基本医疗先支付，然后是医疗救助或者说是优抚补助按照标准支付，接下来如果符合大病就启动大病，如果符合乡村儿童大病的就启动乡村儿童大病。也就是说政府的大病和乡村儿童大病是同时启动的，补助的标准是这样的，基本医疗政府范围内报销比例75%，起付线500，10万元封顶。政府举办的大病起付线是15000，以上部分是50%，20万封顶。乡村儿童大病是1000元起付，50%，20万封顶。中国乡村儿童还将20%的自理费用纳入了基数。举个例子，开始我说了如果50万8000元全部都是可报费用的话，这个儿童可以拿到50万，即封顶全部可以拿走，只要自己付8000。这8000元是政府大病里面的15000元，自己要出7500元，乡村儿童大病自己要出1000，也就是说50万8000只需要付50万就可以了。到目前为止，大病医保补偿了118人次，这是到昨天晚上的数字，付的钱不多只有11万8500元。儿童大病有1693人次，支付65.52万元。

李亚兴：实际上这个事确实是好的工作，单从技术上来说两个区域或者说两个地市这种结算的方式非常简单，实际上遇到的政策的壁垒是什么？涉及到垫付。看病不是两地之间相互的，一般都是单向的。比如说大家去海南，从县里面到市里，从市里到省里都是单向的。我们刚才也都提到一个最基本的前提是我们让他可以代付，直接不用自己花现金，这样就存在医院的压力非常大，涉及到一部分的资金提前预置了，这实际上是最重要的问题。这跟本身技术并不是特别相关。

提问：主持人好，我是北京艾利重症肌无力救助中心的，我也是一名患者。我想提两个问题，关于医保和商保的。重症肌无力患者在发生危象的时候有两种非常有效的办法，一个是血型置换，一个是免疫球蛋白，但是这两项都不在医保范围内，而且各地的政策非常的混乱。我们如何采取措施能够把这个救命的钱纳入医保，而且救命的部分是可以通过技术手段来给它固定下来的。平均每救一个人大约3到5万就可以，但是现在这部分钱都没有纳入医保。另外一个问题是商业保险。我们有一个患者在投保以后，他赔付不了，为什么？就是因为保险公司的条款，除非你死了他给你钱，但是如果要死了的话，投保又有什么意义呢，它就失去意义了。所以我们想了解一下这方面各位有什么样的方法帮助我们把这个改善一下。

朱恒鹏：你问的第一个问题我想是这样的，说临床上对这种病症的药品的确是有效的，涉及到两部分的问题。在既有医保筹资水平下，什么样的病种应该纳入医疗保障范围，什么样的药品应该纳入医疗保障范围。如果纯讲道理的话，刚才其实我已经简单的谈了一下，我们选择病种这个社会恐怕要做一个排序，哪些病我要保，哪些病我不保，我个人倾向于刚才我讲的如果能够更好的恢复人的健康，临床有效性较好的。同样5万块钱救这个病和救那个病，我们就来算这5万块钱花在这两个病上效果如何，哪个病效果好我们就花在哪个病上，药品也是这样的道理，什么样的药品临床效果更好一些。这是一般的科学道理，就像刚才李总讲的技术上不是问题。你刚才提到什么样的病和什么样的药能够纳入医保，这是公共决策的问题。这个社会我们不得不承认有时哭得响的孩子有奶喝，存在这种现象。我就很奇怪为什么七大类肿瘤能够纳入大病医保，而儿童先天性心脏病却纳入不了大病医保。其实媒体在现在的国家中起到的很重要的作用不仅仅是拾遗补缺，也许媒体和社会组织也可以去讲，即我刚才说的按照科学方法来算哪些病和药品要纳入医保，包括不会哭的孩子也适当的应该喊两声。这是回答你的第一个问题。

第二个问题，我不知道你说的是什么商业保险，怎么会以去世为赔付标准。我想那是寿险，而不是你说的健康保险。

提问：我解释一下，患者在投保的时候事先条款上有这种约定，昨天有一个例子，我们一个病友投保以后保险公司规定，当时如果能够恢复，3年以上如果能够保持稳定就不给你了，你要是不接着发生危象他也不赔了，但是咱们救命不就是为了更好吗？所以现在病友有的认为我还不如不出院，还不如危象呢，这样还能得到医保，我要出院了就没有了。现在是这样情况。

朱恒鹏：我理解如果是一个健康险的话，至少我知道保险公司的赔付额度很小，很多保险公司提供的很多商业保险完全以基本医疗保险的目录为他的目录，无非是基本医疗保险报完以后剩下的钱我再报一点。这里面有我们是发展中国家商业保险公司在跑马圈地容易赚钱的地方还没干完的原因，还有人才储备、数据储备还不足的原因，另外也涉及到我刚才说的问题政府应该是保基本。我去年对政府办的大病医保疑虑是政府不断的抬高上限，使得商业保险公司根本没有发展空间。特别是公务员，基本医保之外补充大病，像一些垄断性国企，一些好的单位，回到单位还有福利，还有一个保障，富裕群体如果没有加入商业保险的愿望商业保险公司是发展不起来的，商业保险公司发展不起来，他再开拓技术的险种也会弱化。所以你说的这个险种我还不是特别了解，流程还是存在一定的问题。

王世玲：这个环节非常感谢四位嘉宾从医疗保险管理体制，包括筹资方式，包括医保的信息化建设方面跟我们进行的很精彩的分享。

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