刘国恩：看病难是因为资源集中在大医院

2015年两会即将开始，医疗制度的改革历来是民众关注的热点。为了让民生问题有更加专业化的解读，我们深入到北京大学朗润园，专访了北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授，刘教授从专业视角分析了当今医改的核心症结，他认为事业单位体制所造成的资源分配不公，是医疗服务业健康发展的核心困境。朗润看两会，期待专业的声音能够得到代表委员和社会各界的关注。

效率太低 政府投入不是解决供不应求唯一手段

主持人：您长期致力于医疗体制改革的研究，那么您能不能给一个整体上的评价，就近五年来医疗制度改革。

刘国恩：这个近五年来中国的国家医疗体制改革，确实在很多方面都进行了机制和体制方面的完善和改进，我们中国医疗服务的主要矛盾还是供不应求。

我们看到了老百姓看病就医的时候，一方面是非常困难的去获得医疗服务的可及性，包括去挂号、排队、住院都非常难，同时我们付出了总的人均医疗费用成本是非常高的，和我们周边同等收入国家和地区相比，这也是大多数人在疾呼的一个问题，认为是投入太少，你比如说在投入要素方面，我们有一些核心的指标，包括人均、千人医生数、人均千人床位数。

在很多年前，我们如果拿这个指标来和发达国家比，确实我们人均千人的这个床位数和人均千人的医生数都比发达国家，比如说和美国比，都要低，但是我注意到2014年卫计委发布的《国家卫生发展公报》，这个投入要素的指标已经显著地上升了，比如说以人均千人床位数来看，已经达到了3.1张，这个什么概念呢？最发达的美国，目前人均千人床位数也就是3.1张，这个从数量上来说，我们投入要素已经不低了。

还有一个就是人均千人医生数，如果我们把全国的农村和城市加起来算，我们大家只有这个千人2.71个到2.8个医生，确实比美国要低，但是如果我们考察中国城市的人均千人医生数，我们已经远远高过于美国的千人医生数，我们已经达到了3.9个大夫，也就是说我们从投入要素来看的话，中国目前的这个医疗服务的这个相关指标，已经接近，有些甚至超过了发达国家相关指标。

如果是我们的医疗服务的投入要素，并不比其他国家低的话，所以我就觉得，我们是很难在一味地强调，政府投入是解决这个医疗服务供不应求的主要的一个手段，那如果不是投入要素的原因，那会是什么原因呢，只能是一个可能的原因，就是我们给定同样的投入要素，我们的服务效率，就是生产或者提供服务的效率太低。

为什么在同样投入要素给定前提下，我们的服务效率太低呢？我们一直强调，以公立医院改革为中心，来推进这次国家医疗体制改革，但是到今天为止，公立医院体制上的改革，并没有显著的一个进展，如果公立医院是我们医疗服务体系的主体核心，而这个公立医院里面广大的医务人员，并没有解决他们的动力激励问题，医疗服务在同样投入要素前提下，服务效率低，服务效率差，服务态度差，就是一个必然的问题，我们不应该为此而吃惊，如果在给定前提下，在没有解决医务人员的激励的条件下，他们服务效率还高，那还更应该吃惊。

如果不终结编制制度 社会办医就是一句空话

主持人：既然这个问题，已经被认识出来了，为什么这么多年推进不了这个改革？

刘国恩：我们观察到是很多人，包括我们部分学者，包括做这个领域研究的人，都不一定在这个问题上达成共识，认知并没有统一到一个我们可以有效地推进相关政策的一个程度。   

主持人：就是在我们搜索信息的过程当中，也会发现这样的一个情况，就是说相对比较好的这些大型的这种三甲医院，其实是非常难进的，那么医疗的毕业生能够进去，医疗专业的毕业生能够进这样的医院，其实是一个非常好的一个选择，同时就是国家对这样大型的医院，无论在资源，在课题经费的这种支持上，它都会形成一个相对比其他医院更优越的这样的一种待遇，那您觉得会不会在这样的一个领域，形成一个相对封闭的一个利益阶层，使他们不愿意去推进这个改革呢？

刘国恩：三甲医院只是中国医疗服务体系的一个部分，为什么我们毕业生都想挤进大医院里面去，是因为在大医院里面，它有非常优质、集中的这个资源配置，都在大医院里面，为什么有那么多人，要挤在大医院去看病，而我们知道，在大医院看病的50%以上的就诊病人，事实上都不需要到那儿去看病就医、看病就诊，为什么他们还去呢？就是因为我们这个医疗服务体系，高度集中的资源配置，使得我们广大医务人员不得不追求到大医院去就业，从而使得我们外围医疗服务体系的建设，没有得到相关的一个资源配置，使得我们广大的居民得不到更好的一个照顾，所以这个问题，确实非常非常严重。 

主持人：刚才您提到的这个问题，就是这种资源配置的严重的不均衡，都跟一个事情有关系，就是垄断，尽管类似像教育或者医疗这样的一个机构，传统上，我们通常认为是公共物品，可能需要国家进行提供，可能随着实践的不断地研究和发展，我们会发现这些以往认为需要国家投入的这样一个部分，同时需要私人，或者其他机构的这样的一种提供和产品的供应可能会更好，那么您是怎么看，在医疗领域当中，我们目前存在的这些行政垄断，又应该怎么样去打破它？

刘国恩：对，你刚刚谈到的这个医疗服务的垄断，其实从政策层面上讲的话，在中国其实真还没有医疗服务的这个垄断，但是事实上我们看到，医疗服务提供过程当中，存在了客观上，事实上的垄断，这个垄断是因为巨大的行政配置资源造成的制度性的壁垒，导致了这个垄断的实际状态。

一个医院要运行，你首先需要两个非常主要的东西，一个是医务人员的投入要素，你必须有，而民营医院，包括社会资本，像大学这样的机构，结合所办的医院，包括我们北京大学国际医院，你落定以后，你的医务人员从哪儿来，这个我们的应聘的人员问到我是什么定位，招聘人员得给他讲，真实说，你进来了，不是单位人，因为我们社会办医是没有这个事业编的，而就是因为这个编制本身，这个铁饭碗在这里没有，很多人就退步了，很多人就选择放弃了，那你医务人员来不了，病人怎么进来呢？

我们再说，这个病人，也许不了解这边医务人员的情况，就来看病了，但是病人看病的时候，目前我们国家，有基本医疗保险，这个大家都知道，那我在这个地方看了病之后，应该获得医疗保险的补助、报销，可是像新办的医疗服务机构，至少要等待一年的观察，我们相关的部门才能够去进行这个检查，核实、评估，最后确定为这个城市定点医保的这个机构，你想想看，如果投资十个亿、二十个亿的一个医院，要等上一年，两年才能够获得定点医疗保险的机构，这个等待的成本是多么地巨大，它基本上是等不起的。

尽管我们国务院的医疗文件，一而再、再而三的强调，鼓励支持社会办医，但是因为这些，事实上存在的运行了过年的行政赋予现有公立医院的很多优势，就像一个巨大的水平面的落差，让我们新进的这些医疗服务机构，根本无法和它竞争，要么被淘汰掉，要么选择自己放弃，要么赔本，最后结局就是事实上的一个巨大的垄断。 

主持人：去年在移动媒体上，有一篇非常火的文章，就是对比，为什么美国人的牙齿更漂亮，实际上这篇文章，它就介绍了在一种不同的保险制度下，人们所能够获得的医疗服务的质量可能是不一样的，那么从医疗质量这个角度上，您能不能帮我们就是解析一下，目前中国的这样的一个实际情况，就是采取一种什么样的医疗保险制度，更能够使得我们国人享受到更高质量的一种医疗服务呢？

刘国恩：我觉得谈到医疗服务的质量，如果从绝对意义上来谈质量的话，我们中国和美国在很多这个重大疾病的治疗上，可能存在一些技术层面上的差距，包括你刚刚举的这个例子，像牙齿为什么美国人漂亮，这个我觉得也取决于我们两个国家不同的文化，当然更取决于我们两个国家不同的医疗服务制度。

在发达国家，包括美国在内，医疗服务体系里面，包括大量的门诊，大量的维护健康的服务，都涵盖在医疗服务这个体系里面，那么牙齿的维护，也是时候我们保险的一部分，在发展中国家，包括中国在内的话，我们对很多这个好像不是病的问题，就不把它当回事儿，特别是我们牙齿的护理。

我们讲到牙齿，我第一次1986年出国，在美国读书的时候，我读完书以后，1999年我在哈佛读博士后的时候，我牙齿疼，我就到了哈佛大学医学院的口腔科去看我的牙齿，当时看我牙齿这个大夫说，你这个牙齿还不错，但是你好像感觉很久很久没有洗过了，我说不瞒您说，这是第一次洗牙，当然不漂亮了，对吧，因为以前我们不把它看成一个病，对吧，那么退回来说，我们中国的这个更普遍的问题，我觉得这个医疗服务的品质，它除了技术层面上的这个品质之外，更多的还应该涵盖我们医疗服务过程当中，我们医务人员为病人提供的那种非技术性的这种服务，包括咨询、包括帮助、包括安慰。

主持人：您看来实际上我们的这样的由国家全部统筹的医疗保险制度，实际上可预期的，它不能够解决病人很多全部的问题，甚至是更高端的医疗服务，那么是否有必要，有一个相对于其他的这样一种医疗保险市场补充进来，才能够服务。

刘国恩：导致我刚刚说的我们医疗服务品质显著地低于发达国家的现状，有两个主要的原因，一个是我们医疗服务的结构，出了比较大的问题，这个什么问题呢，我们是在大医院里面看所有的病人，我给你说一个数据，2013年我们全国住院服务，也就是一亿三千多万人，就是10%左右，我们的门诊服务，高达接近70多亿次。

就是说门诊服务，我们平常的，不需要去住院的，常见病，多发病，感冒发烧这种病，每一个人至少是5-6次，而住院服务10个人里面有1个人需要，医院是解决住院服务的，可是我们今天在医院里面，是看广大的门诊服务的，这个门诊服务，想象一下，如果通过我们的制度改革，能够在广大的社区诊所，我们医生开业的诊所来提供的话，你可以想象，广大的医学院校的毕业生，就可以在我们有经验的医生旗帜下面，在他们自己的诊所里面，从事自己的医疗服务这个工作，使得我们广大的病人，把门诊服务留在社区，这是其一。

其二，你刚刚谈到了，为什么我们这个医疗服务当中的帮助和安慰缺失，是因为我们价格信号扭曲了，这是对的，我们医务人员，只要是体制内的，还拿着事业单位人的编制，事业单位人编制的基本工资，五千块钱月薪，显然对他们来说是既不公平、也不够，那他们会想出很多办法，找回他们损失的收入。

医务人员的劳务并不值钱，我们说的一个医生，一把手术刀，赶不到一个剃头刀，对不对，我们剃头刀，你去剪一个头，一个小时多少钱，我们医生给你开个刀，如果抛开这个耗材，抛开这个用药的话，我们动刀的这个服务费本身是很低的，因为我们价格体系传递的信号是扭曲的，这样使得我们医务人员也不愿意去给我们患者提供这种非技术性的、非药品的、非耗材的这种帮助和咨询服务。

老百姓有这个文化意识，有这个不怎么理性的要求，再配合上我们的医生，没有动力、没有积极性地提供医疗服务的咨询工作，这两个东西一结合起来，就形成了我们的客观现实。使得我们的医疗服务价格，我们的药品价格，高达中国总的医疗费用的50%，占了一半以上，你比较一下这个药品，耗材、技术所占的比重，高达50%的以上的比重，和全世界所有的国家比较起来，是最高的，是NO.1，这个真还不是哪一方的说医务人员的过错。

将大量门诊服务吸引到社区 才是值得庆贺的事

主持人：我有一次跟蔡江南教授聊，他说了一个例子，就是说有一个小地方的这样的国营医院，它也做了这样的一个改革，就是他把医生所能够单独拿的回扣，然后总体上一次性地由医院来拿这样的一个回扣，然后他通过对于医生提供医疗服务质量的评定，来进行奖金的分配，曾经一度就是这个医院它也发展得起码在一个小的区域内是远近闻名了，说明它的医疗制度，在这个体制下，起码相对有所改善，但是后来也由于这种行政上的把它这种院长换到其他地方，也可能是因为触碰了既得利益吧，然后就使得这样一种有一点进步性的这种改革也扭曲掉了。

刘国恩：就刚刚你举这个某个医院的利益，其实它在我们绝大多数的社会办医的机构里面，都是这么运行的，社会办医就是非公立医院，比如说我们民营医院里面，这么多年来，基本上都是这么运行的，在民营医院里面，比如说药代，药代表，要去销售这个药品的话，你是跟医院谈，那么医院就会尽可能地把你这个药代，留给医院，或者能够留出来这个利润部分，尽可能压在医院层面上，医院把这部分利润留下来了，基本上药代要把剩余的部分再回扣给我们医生的空间是非常非常小，所以医务人员没有太多的积极性，大量地开不必要的处方，那么至少在我们病人用药这个上面，相对公立医院来说就会好一些。

主持人：这一届很多地方两会所讨论的一个热点就是，多点执业、分级诊疗。而就目前的实施状况来看，实际上并不是很好，因为有些地方，相对于需要分流的这种三甲医院的这种集中的这种资源，可能也没有达到分流的效果，更多的是一种场面化，就是这个原因是哪方面，而且很多的这种分级诊疗，可能也需要很多这种专业性这样的一种专业的规划，或者是其他方面的这种知识的介入，好像目前实施的情况也不太理想。

刘国恩：我觉得我们很多人对多点执业的理解，是停留在字面上，对它理解是有偏误的，很多人理解的多点执业是说，你现在在一个大医院工作，以后容许你在另外的第二家、第三家大医院去工作，如果多点执业是从一个大医院走到两个三个大医院去给更多的门诊病人在大医院看病，那这个多点执业，就是一对一的一个关系，当然如果你在一个大医院里面，一天早上要看一百个，你到三个大医院看病，一个地方就是看30来个，那这是从数学上来讲，这是完全对等的，它不会改变任何东西的。

我们所说的多点执业，是从大医院，让我们广大的医务人员能够有动力、有积极性发挥他们自己的长处，到社区去建立自己的社区诊所，以他们的品牌，他们的经验，他们的技术，建立自己的社区的团队，植根在社区，让我们年轻的学生，年轻的毕业生，通过这个住院医师培训以后，能够找到这些医生，有知识的医生、有经验的医生，不需要现在在大医院里面的编制，就可以有这样好的诊所，在这里工作，那么我们广大的病人，就在我们自己居住的小区，就会看到越来越多的品牌的诊所。

那当然我们得这种感冒发烧拉肚子的这种小病，我当然愿意在我小区周边的诊所里面去获得这个服务，那这样的话，我们这个双向转诊，你说分级诊疗才能够得以实现，而不是从一个大医院到第一个、第二个、第三个大医院去看病，我觉得这个概念需要澄清。

主持人：这个过程的实现，实际上也是抢了现有的公立医院的这样的一个生意，就像您刚才所说的，一个良好运行的政府，他本来应该是不与民争利，但是现实的这种情况，只要他的这种利润的减少，他们就有足够的动机去阻碍这样一种改革，而实际上就是医院的这种形态，你也有很多国际上的经验，和中国纵向的这样的一个发展上的时间经验，就是您觉得一个良好的比例应该是什么样的？

刘国恩：良好的比例实际上是不存在的，我觉得良好的比例是取决于一个国家、一个社会老百姓疾病谱的一个分布情况。如果我们能够通过更好的多点执业、自由执业，让我们的广大医务人员，在社区打造起他们的服务平台以后，我觉得我们该高兴的是我们的医务人员，有动力、有能力，能够把现在大医院里面，本该不在这儿看的广大的门诊服务病人，给我分流过来，给我吸引过来，给我弄走，我们担心的就是他们没有这个动力，没有这个能力把那么多的本可以不在大医院看病的病人，吸引到他们的平台去，那才是我们应该担心的事情。

所以如果我们哪天能够看到，我们有这么一个制度出台，社区有门诊服务平台，广大的医生有那么大的积极性，那么大的动力，把大量的门诊服务，能够吸引到社区，那才是值得高兴，值得庆贺的一件事儿，那我们想象一下，大医院留下来做什么，大医院就会越来越有条件，去更好地接待，你我万一生到急重症的这种疾病，需要住院的时候，你去大医院排队挂号就不拥挤了，因为那儿没有太多的门诊病人了。

你到北京，哪一家三甲医院，天天去看病就医拥挤得不就是大量门诊病人造成的吗，你说住院病人造成了多少拥挤，我刚刚已经举了例子，从全国来看，住院病人也就十分之一，而门诊病人是13亿人的5-6倍，是吧，所以这个关系我们还是得明确。

主持人：假如您是两会的代表或者委员，您觉得在这个医疗改革领域，最希望提出来的一个问题和解决办法是什么？

刘国恩：我觉得首先要建言，首先要做的一件工作，就是推进我们医务人员的多点执业和自由执业，如果要推进医务人员多点和自由执业的话，那首先就要跟从目前制约我们医生在全社会流动的。

这个事业单位编制的这个制度，我们这个事业单位的编制，是把我们的医生牢牢地绑架在那个低效的战车上，那么如果我们想让我们的事业单位编制，能够终结，让我们医疗服务优质资源能够全社会流动起来，整个中国医疗服务体系的效率就会提升，其实都不需要我们政府投入太多，刚刚已经说了，我们政府的基本投入，与人均千人医生数、千人床位数来看我们已经非常接近发达国家，至少和我们国家的人均收入水平是相当匹配的。

所以我也在这里再次呼吁我们有关部门不要把眼睛再继续盯在说加大政府的投入才是解决我们目前医疗问题的重要途径，这个过去也许是，现在已经不是了。

主持人：好的，谢谢刘教授。