重庆医改警钟

政府调价不具天然合法性

政府调价不是真正的价格，也不具有天然的合法性。如高价，那么将损害病人利益，会引起纠纷；如低价，将损害医生、药品厂商或纳税人的利益。高了不是，低了也不是，不可能摆平。

财知道：近日重庆对各种医疗服务价格作了调整，有的上调，有的下降，但因部分患者抗议医疗调价后治疗费用飙升，喊停实施了7天的医疗调价。你怎么看？

朱海就：这个事件非常具有典型意义，它敲响了当前医疗改革方案的警钟。在控制医疗资源的情况下，人为制定出来的价格不是真正的价格。如高价，那么将损害病人利益，就像重庆的例子，会引起纠纷；如低价，将损害医生、药品厂商或纳税人的利益。总之，高了不是，低了也不是，不可能摆平。

重庆这次调价失败后，药价重新回到2004年水平，也就是十多年前的水平。照道理，和十年前相比，物价涨了这么多，医疗价格难道就不能涨？正常情况下应该要涨，市场中很多商品都涨价了，人们都没有什么意见。但为什么对政府涨某些医疗服务的价格就有意见呢？原因就在于医疗的价格不是市场说了算的。只有在市场中变化的价格才具有天然的合法性，政府调价不具有这样天然的合法性。在公立医疗体制下，政府为患者提供低价或免费的医疗被认为是理所当然，一旦政府提价，患者会认为政府损害了他们的利益，他们不能接受这种变化，会认为政府就是涨价的罪魁祸首。而在市场中，价格变化是常态，价格变化受整个市场的影响，是无数主体作用的结果，而不是某个人或某些人的影响，因此也就没有人会去指责谁是涨价的元凶，并把责任归咎于他。

涨价不好，并不意味着降价就好。前面说了，降价会损害另外一部分人的利益。有的国家，如一些发达国家，还有如古巴、委内瑞拉这样的发展中国家，享受“免费”医疗的人占大半，但是医疗服务供给不足，人们不能得到及时的医治。药品价格的决定交给市场，由市场决定药品和医疗服务的价格，这个价格决定的过程，也是激励、提供好的服务的过程。通过市场竞争，药品和医疗服务的供给会更充分，价格也更实惠。

医疗服务与其他服务没有根本区别，有人认为医疗“人命关天”，所以要政府控制。但是，要说重要性，粮食比药品还重要，但粮食放开后，吃饭问题解决了；服装行业放开后，穿衣问题解决了。同样地，医疗市场放开后，医疗问题也会解决。政府不直接接入医疗服务的生产，而是放手让市场增加供给，就这么简单。

通过市场私利可以转化为公益

问题不在于逐利，而在于将逐利转变为“公益”。如医生的服务态度、服务质量和其收入挂钩，那么他们自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。

财知道：近日深改小组《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也说要破除公立医院逐利机制。你怎么看？

朱海就：要破除的不是逐利机制，而是政府对医疗的垄断机制。逐利是人的本性，怎么可能改变？问题不在于逐利，而在于将逐利转变为“公益”。斯密早就说了，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切。通过市场这只“看不见的手”，私利可以转化为公益。如医生的服务态度、服务质量和其收入挂钩，那么他们自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。相反，如两者之间毫无关系，完全指望医生“医德”的约束，那么病人就要遭殃。

当然，这并不是说医德不重要，道德对任何行业都重要。我们想说的是不能要求医生有额外的、高于一般水平的道德水准。医生的医德不是“大公无私”，而是服务好病人，并从中获得相应的回报。这也意味着，医生的“医德”是有价格的，因为你服务得越好（医德好），你收入就越高。相反，那种“大公无私”的医德观否认了医德有价，因此，恰恰是对医德的破坏。

公立医疗体制造就医患矛盾

病人为什么多？因为看病有公费医疗，不看白不看。医生的收入为什么低？也是因为政府控制的医疗体系，收入不与其贡献挂钩。当医生心理不平衡，病人也不平衡时，医患矛盾就会增加。

财知道：一方面一线医务工作者抱怨自己工作强度大收入低，一方面普通人看病难，医患矛盾加剧。医改怎么才能解决这一矛盾？

朱海就：根源还在于公立医疗体系及政府对医疗资源的控制上。病人为什么多？因为看病有公费医疗，不看白不看。病人一多，医生的工作强度就比较大，特别是大城市中那些三甲医院，病人特别多，原因在于医疗资源集中在这些医院。医生的收入为什么低？也是因为政府控制的医疗体系，在这个体系中，医生是“干部”编制，收入和级别挂钩，而不与其贡献挂钩。这意味着有可能出现医生的收入普遍“低”于其服务应有的市场价格的情况。如他们有红包等灰色收入，那另当别论。

当医生心理不平衡，病人也不平衡时，医患矛盾就会增加。可以说是公立的医疗体制人为地制造了这样的矛盾。如是市场机制，那么“矛盾”会被化解，在市场中是没有“矛盾”一说的，最多诉诸法律，相反，如不是市场机制，责任主体不明确，矛盾就有可能积累。

医生的服务值多少钱，公立的医疗体制是无法予以定价的，只有在市场中才有可能。体现医生服务价值的价格不是人为制定出来的，而只能是市场“发现”的。比如私立医院的投资者会去努力去发现好的医生，就好像星探、猎头等去发现有潜力的明星或人才一样。好的医生就是这样被发现的，价格就是在发现中形成的。支付药费的保险公司也是价格发现过程的参与者。私立医院和私人保险公司，这些主体有这样的激励去发现医生的价格、药品的价格，这个发现的过程也是竞争的过程。而政府控制的公立医疗体制，毁灭了这样的价格发现过程和竞争过程。因此，医生的服务和药品都不能得到真正的定价。可见，非常有必要改革公立的医疗体制，取消医生的干部身份，打破政府的包养，使医生成为依靠知识、技术吃饭的专业人士，让市场决定其收入。

也许指望政府自己革自己的命比较难，但市场的力量不可阻挡。目前民间资本和互联网技术的结合正在推动医疗市场化，有的医生会主动从医院出来，实现自己的价值，这是非常好的现象。我们希望政府能够顺应潮流，破除公立医疗体制，为民间资本进入医疗行业广开门路。

朱海就系浙江工商大学教授（您可以关注他微博与其深入探讨）