医生不拿回扣药价也不会降

文/桃花Paul 财知道评论员

近日，央视又掀起了一轮运动式揪坏人的报道。

央视记者历时8个月，暗访调查了上海、湖南两地的6家大型医院，发现医药代表提成是药品价格的10%，医生收的回扣则是药品价格的30%至40%！目前涉事的三名医生已停职接受调查，涉及药品已停止使用，相关纪检部门已介入调查。上海要展开历时半年的专项整治行动。

对药品回扣，央视以前已经曝光过很多次了。如2010年5月，央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件，医生收受的回扣为80元，占零售价的37.5%。2011年11月，央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件，医生收受的药品回扣为4元/支，占零售价的35%。

现象的确是这样的。巴特，不知是姿势水平所限，还是有意如此，央视记者、编导每次都仅限于描述现象，不去分析造成现象的原因，至于解决方案，更是呼吁政府来管一管，而不是真正的解决之道。

可以用十二个字来描述中国目前的医疗乱象：以药养医、药价虚高和回扣成风。

这是业界公开的秘密。有业内人士统计，按医药最终销售价格计，价格构成大致如下：10%是制药成本，10%是药厂利润，5%是物流配送成本；10%是药品经销企业利润；15%是医药代表收入，15%是药品集中招标公关成本，35%是回扣成本（医院or医生）。

首先作个对比。今年以来，京东、百度、阿里等市场中的强势企业都自爆内部腐败事件，甚至作为刑事案件直接将员工扭送司法机关。而在医院，院方和医生则是同流合污，共同分赃，笔者还没听说过有院方自爆自己医生收取医药企业贿赂、回扣的。这反映了医院的无主状态，因为是公立的，所以事实上处于无人负责状态。在一个竞争的市场中，它肯定很快就会衰败。中国的很多医院之所以能持续生存而且活的很滋润，是因为中国的医疗行业是国家垄断的，有准入限制，处于供不应求状态。

笔者简单画了个图来描述中国的医疗消费者、医院、政府和药企间的关系。

它有两个核心环节：公立医院和政府招标。

先看病人和医院之间的关系。因为医院处于垄断地位，缺乏竞争，处于卖方市场，优质医疗服务的供给不足。我们知道，价格是由供需双方决定的，这是任何人无法改变的客观铁律。供不应求的结果必然是医疗服务价格很高。

医生提供的服务大体上可以划分为医生专业劳动（挂号、诊断、手术等）和器械、药品等。

但中国对医疗服务项目实施行政定价。首先由卫计委订立哪些是合规的医疗服务收费项目，然后，由省发改委物价局会同当地卫计委联合制定项目具体的收费标准（价格），市级政府有一定调整权。

这些医疗服务定价管制大多落在医生劳务上，行政定价很低。一位著名医科专家的门诊挂号费只要10-20元。一台心脏支架手术，多名医护人员工作一整天，费用五六万，摊到医生个人头上有一两千元。

也许你要说很多医生相比很多职业来说已经很有钱了，即便他们不吃回扣也能生活的很不错。是，这的确也是事实。毫无疑问，也不排除有部分医务工作者是站在消费者的角度上按实际需要开药。但个人很难改变趋势，它是体系、制度的结果。

医疗服务真正的市场价格只能体现在药品、器械上面。在药品上表现为“回扣”，在器械上表现为“打理费”（本月初国家发改对心脏支架供应商美敦力罚款1.185亿元，部分器械的打理费甚至占到产品价格的70%-80%），两者实质是一样的。结果就是以药养医、药价虚高和回扣成风。

而医药价格，政府对药品购销实施了三道管制，即最高零售限价、进货价管制（公立医院和民办非营利性医院都必须执行中标价）、药品加价率管制（从15%到0%）。

最高零售限价可以向上、向下两种操作空间。一种让药品零售价格低于市场价，这样的结果就是药企利润太低不再生产，反而导致价格暴涨。比如几块钱的婴儿痉挛症药品注射用促皮质素（ACTH）在黑市竟被炒到几千块钱，涨幅达500倍。心脏外科体外循环手术中必须用到的鱼精蛋白因为定价太低，厂家利润太低不愿生产导致今年初很多医院心脏手术停摆。

另一种则是药品商公关让药品零售价高于市场价。再加上药品加价率管制，医院可以在发改委制定的价格上加价15%。在这种情况下，药品商有足够空间给医院或者医生回扣。

这两种管制的结果是，同样的药品，谁的供货价格高，回扣空间就大，谁的药就卖得好。

这也造成巨大的腐败空间。2014年9月，发改委价格司主管药品价格的5名司级官员塌方式腐败。因而最高零售限价管制在2015年废止，并取消了药品政府定价，药品加价率也改为零差率政策。

尽管取消了政府定价，但是政府针对公立医院（和民办非营利性医院）的药品购销实施药品集中招标制度，唯有中标的药品，才能进入公立医院。而公立医院消耗的药品占药品市场的70%，哪家药品商都会争取的。公立医院必须在进货的时候执行中标价。

因此在实质上，药品价格管制仍然存在，只不过管制者从发改委变成了招标办。各省市招标办你要去查肯定也是一片塌方式腐败。而这些招标办确定的价格是专家组定的，而专家组的专家由三甲医院管药品的副院长、主要科室主任、药剂科主任等组成的。

连央视的报道里也有透露：“医生能拿到高额的药价回扣，竟是因为这些药品在地方的药品采购目录里，中标价已是市场的几倍十几倍甚至更高。若没有虚假的高中标价，这么疯狂的药价高回扣恐怕难有腾挪空间。”“这种在市场上只需要14元就可买到的药品，经过省级药品集中招标采购的中标价为60元，是市场价的4.3倍。”“医院药品采购目录里有两种药，这两种药都是用于治疗同一种疾病，一种零售价20多元每盒的药品回扣5元，比例为25%；另一种30多元每盒的药品回扣只有4元，比例为13%。相比较而言，医生一般只开回扣比例高、金额大的药品。”

而就算医生不拿回扣，不少药品价格本身也是虚高的。医生拿回扣只是在同样的效果下让消费者多花钱用贵药，它是药品商之间的零和博弈。药价不是普通医生能决定的。

可见，药品回扣症结是环环相扣的。

首先公立医院医疗服务短缺，供不应求；其次，政府对医生的专业服务行政定价低，只能从药品、器械上养医；再次，药品政府集中招标，药品价格虚高，进而产生回扣空间。而招标办专家组又是来自医院。完美闭环。

明白了原因，解决方案自然也就水落石出了。

1、放开医院准入；2、取消医生编制，自由执业；3、放开医疗服务价格管制；4、放开药品准入，药品价格市场化。

站在一个消费者的角度，要想享受物美价廉的服务，肯定竞争越激烈越好，这需要的就是自由。

在这种自由竞争的市场，我想仍会有医生回扣的现象，但此时回扣肯定不是消费者来承担，侵占的是医院所有者的利益，自有院方来监控防止。