大病保险收不抵支 吴焰建议共同设立风险调节基金

2014年，“大病保险”首次以独立的身份出现在总理报告中。

3月5日，国务院总理李克强在部署2014年的重点工作时指出，要推动医改向纵深发展。巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度，完善政府、单位和个人合理分担的基本医疗保险筹资机制，城乡居民基本医保财政补助标准提高到人均320元，在全国推行城乡居民大病保险。

“毫无疑问，大病保险将面临急速扩面。”3月6日，一位参与起草大病保险相关提案的研究员接受《华夏时报》记者采访时强调。截至目前，全国虽然已有28个省份、130多个城市开展了大病保险试点，但问题颇多，参与此类险种的保险公司大部分是“赔本赚吆喝”，因此，大病保险如何可持续发展，成为此次“两会”关注的焦点问题。

“收不抵支”难持续

2012年8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医保正式启动。随后经过了超过半年的摸索，保监会于2013年3月20日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。

如今，大病保险已试点一年有余，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高，减少了“因病致贫、因病返贫”的问题。

但是，由于各地的医疗保险或者合作医疗收入的情况不一样，使用和结余的情况也不一样，从多个地区执行大病医保方案来看，地方政府与保险公司心态均较为审慎，诸多问题逐渐暴露出来。

正如全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在今年“两会”提案中所言：“大病保险在试点过程中存因背离‘风险共担’政策影响制度的可持续性；筹资标准过低影响财务的可持续性；统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。”

记者采访获悉，大病保险是国家普惠性政策，保障对象涵盖了城镇居民医保以及新农合的参保人，主要特点是百姓不出钱，国家财政不出钱，只需地方医保基金出钱委托商业保险公司经营，原则上是地方和保险公司风险共担，但在实际操作过程中，部分地区将双向风险调节机制变成了保费结余返还的单向调节，也就是风险基本集中在保险公司身上。

“从我们近期收上来的大病保险业务数据来看，单单是收支这块就已亏损，这还没算上投入的系统、人员以及招标的各种费用。”上述研究员强调，筹资标准低、统筹层次低直接影响大病保险的可持续性发展。

就目前试点地区而言，筹资标准均在每人每年20元左右，但按照国务院医改办的测算，人均筹资要达到40元才能有效缓解因病致贫的问题，由于筹资标准过低，很多保险公司的大病保险业务已出现亏损。

是医保基金没钱吗？事实并非如此。去年年底，有媒体报道称，全国医保结余7644亿，且每年都有大量结余，钱多到花不出去。

除此之外，统筹层次低也严重阻碍了大病保险的全面推开。吴焰表示，新医改实施以来，除山东、青海、吉林、甘肃等少数地区实行省级统筹外，多数省区实行市级统筹，有些地方仍以县级统筹方式开展大病保险试点，社会医疗保险传统的地域分割状态未能有效改善，既不利于基金在更大范围的统筹调剂，也不利于利用大数法则分散风险，还会造成地区政策差异、群众医保跨区异地结算不便等问题。

“快马加鞭”需细则

问题尚未解决，扩面已有提速迹象。

就在“两会”前夕，国家卫生计生委发布了《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。这一动作无不彰显出，大病保险将要急速扩面。

为此，吴焰建议，探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任，对因政策调整等原因导致的亏损由基金承担，因经营不善、管控不严等原因导致的亏损由保险公司承担。同时，提高筹资标准和统筹层次，以实现省级统筹为基本目标，已开展大病保险县区试点的省份应逐步提升大病保险统筹层次，在尚未开展大病保险试点的省份，充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。

就此，3月6日，国家卫生计生委主任李斌在两会新闻中心举行的记者会上明确表示，医保工作下一步就是要提高统筹层次，从目前多数以县为统筹单位提高到省级，同时在全国全面推动城乡居民大病保险。

大病保险扩面在即，但记者查阅了大量资料发现，大病保险除了个别原则性的指导文件外，大病保险的筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等均未作明确的界定，同样没有设定全国统一的划拨标准和比例。这样最终导致了中央原则性规定，但地方执行千奇百怪。

记者采访获悉，地方政府最看重价格和保障水平的高低，这就导致保险公司之间竞相压价，最终导致一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来，甚至也导致在一些地方大病医保的招标中，由于保险公司担心经营前景不乐观而出现流标现象。除此之外，地方招标过程中存在乱收费等各种问题，有些保险公司接到项目后需要缴纳几百万的押金，这些钱一放就是几年。

不过，据记者了解，就在总理报告发布不久，浙江等地就已安排相关工作，将大病保险纳入“2014年十件实事”，并将该工作权责明晰，分别分配到具体的负责人和负责部门，同时，明确规定了最低筹资标准等指标，为大病保险的扩面工作做准备。