上海新农合大病保险怎么保

文/本刊记者陈婷

对于广大城镇居民和新农合参合者而言，大病保险制度将有力提升他们的医疗保障水平，减缓一定的医疗费用压力。

今年年初，上海市民张先生（化名）因为罹患左顶叶胶质母细胞瘤进行化疗，除去上海居民医保的报销，他自己还自负了数万元医疗费用。幸运的是，自2015年1月30日上海居民大病保险项目开展后，已经参加了上海居民医保的他无需付费，自动被列入大病保险保障范围，他还通过大病保险报销到了31522.10元，缓解了家庭经济压力。

居保：保障四类大病，报销上不封顶

据介绍，目前已经实施的上海居民大病保险，保障范围包括四类疾病，具体为重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。同时，自2015年9月1日起，本市大学生患血友病、再生障碍性贫血后所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。

参保居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险结算范围的费用，在基本医疗保险结算后，个人自负的部分，纳入居民大病保险报销范围，由保险公司按照报销50%的标准办理居民大病保险报销服务。

根据上海市人社局2015年的预算，城镇居民基本医疗保险参保人群预计为260.70万人，这也就意味着，上海有260余万居民可以享受大病保险待遇。

“虽然上海开展大病保险项目比较晚，但按病种理赔在全国属于创新，比起按费用赔偿，对于大病保障而言更有针对性。此外，上海居民大病保险没有设置起付线，还上不封顶，这一保障力度相当高。”上海保监局人身险处相关人员在“大病保险在上海”座谈会上表示。

大病保险实施以来取得初步成效

据介绍，上海城镇居民大病保险委托四家商业保险机构办理，分别为：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。参保居民可以在四家公司的204个大病保险服务网点中，自由、任意选择一个网点进行报销理赔申请，但一年内不得再变更服务网点。

“截至3月4日，我们的56个服务网点累计已赔付206件，赔付金额82.51万元，平均结案日期3.7个工作日，”中国人寿保险上海市分公司业务管理中心副总经理施敏盈表示，“在各类疾病赔付案件数量中，恶性肿瘤数量占65%，精神疾病占21%，尿毒症占24%；从补偿金额来看，恶性肿瘤占66%，精神疾病占7%，尿毒症占27%。”

平安养老保险上海分公司总经理周连成则介绍，截至3月3日，平安养老上海分公司居民大病保险收单量305件，已结案赔款412643.92元，住院案件平均赔款3415.07元/单。

另外根据中国人寿上海市分公司的数据显示，门诊理赔件数占95%，理赔金额占58%；住院建树占5%，赔付金额占42%。

“需要特别提醒广大市民的是，在职和已经退休人员通常参加的都是城镇职工基本医疗保险，其中已经含有大病保障，因此不需要单独开展新的大病保险项目。而1月底施行的城镇居民大病保险，是专为居民医保参保人员设计的补充高额大病保障，大家一定要区分清楚。”上海保险同业公会副秘书长顾孝乐介绍说。

若对于居民大病保险有任何疑问，市民可以咨询上海市医疗保险服务热线962218，或者保险公司服务热线，分别是中国人寿95511、平安养老95511、中国人保财险4001234567和太平洋人寿95500。

新农合大病保险：第三方告知式管理显新意

对于新农合的参保群体，上海卫计委同样通过购买保险公司专业服务的方式，拟从今年3月中下旬开始，为当年度已享受新农合住院（含门诊大病）基本医疗待遇的参合者提供大病保险保障。

上海新农合的大病保险报销方式，分为两种：

一是按病种，按病种理赔的范围为以下15种治疗：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）和部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

上述治疗在定点医疗机构门诊发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，经新农合基本医疗基金补偿后，参合患者在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由新农合大病保险基金补偿50%。不设起付线和封顶线。

二是按费用，住院参合人员经新农合基本医疗基金补偿后以及门诊大病参合人员经上述按病种补偿后，当年累计自负政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。   

报销流程和方式上，上海新农合大病保险将采用采用模式：

实时结算流程：参合人在已实现实时结算的定点医疗机构就诊，其大病保险补偿金在医疗机构端支付医疗费用时就可实时得到补偿。

零星报销流程： 参合人先行垫付医疗费用，之后申请大病保险补偿。

直结服务流程（区外定点医疗机构）：参合人在未实现实时结算的定点医疗机构因大病住院，其大病保险补偿金在医疗机构端支付医疗费用时也可以实时得到补偿，同时还提供部分住院押金的垫付功能。  

其中，平安养老上海分公司还与平安银行合作推出了一款借记卡，可以为新农合大病保险参合者提供直付医疗服务。

据专家介绍，2015年上海地区新农合商业大病保险创新设置了由第三方提供告知服务的制度。这一告知制度是依据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》，以政府为主导，通过第三方社会组织（保险公司）公平实现，维护医疗特殊消费者权益的保护机制。

未来，一旦参合者因为大病住院，保险公司专业工作人员会对患者/家属告知内容包括相关疾病标准化治疗模式、治疗程序、可能的并发症、平均的医疗费用、平均住院时间。通过保险公司这一第三方向参合患者详细解释疾病的相关问题，使患者/家属了解疾病的诊疗情况，保障他们的知情权，同时也能更好地配合医生的治疗，减少医患矛盾。

与此同时，对医生方面，将通过第三方的介入促进医生提供更为合理规范的诊疗服务，达到一定的控费目的，减轻大病患者医疗费用负担。