隐瞒病史健康保险将拒赔 重大疾病保险量身定做

一年一度的“3·15”如期而至，作为保险消费者此时更加关注的自然是保险理赔。那么，对于消费者而言，如何才能告别“易买难赔”模式？

黄女士去年购买了医疗保险，在健康告知上隐瞒了子宫病史，今年因子宫肌瘤住院提出理赔，保险公司经过核查，拒绝赔付，原因是“未如实告知”。那么问题来了，保险公司的行为是否合理？事实上，医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项，保险公司的拒赔属合理。

对此，保险专家指出，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点，消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保，或被增加保费。核保时，保险公司会根据产品特性，适度接收一些风险较高的客户，甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反，如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看做是恶意投保，不但会被拒赔，还可能无法退还相关保费。

很多消费者认为，只要是重大疾病就可以得到理赔。事实上却未必，不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症，注意需在疾病确诊180天后，且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复；又如冠状动脉搭桥术，在符合其他条件的同时，实施开胸手术才能得到理赔；再如终末期肾病的索赔，除确诊外，还需进行至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件，保险公司是不予赔付的。保险专家建议，在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型，请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时，被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件，从而加快理赔案件的审核进度。

点评：选择重大疾病保险时要为自己“量身定做”，也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况，以及保险公司的险种特色和服务，进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好，关于重疾险的保费支出占比，一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%，如经济紧张的年轻夫妇，比例也可适当降低。而对于高收入家庭，给家里的“顶梁柱”投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。

北京商报记者崔启斌许晨辉