国家卫计委主任：《分级诊疗指导意见》将于今年出台

卫计委李斌上集

医改步入深水区，难点在哪儿

吴小莉：转诊的过程中，大家只愿意向上转，不愿意向下转。

李斌：建立一个基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治，这样一个分级诊疗的体系。

医生多点执业推行遇到困境

吴小莉：如果离开了，有没有后顾之忧的问题？

李斌：今年实际上，中央已经在推进这个改革了，就是养老保险制度的改革。

2015年推行惠民新尝试

李斌：就拿三个病，按病种付费，打包付费，上下联动。

问答中国卫生和计划生育委员会主任李斌

分级诊疗

2015年3月5日，是中国传统节日元宵节，同时也是十二届全国人大三次会议开幕的日子。在会议上李克强总理作了政府工作报告。而与医疗相关的内容在总理报告当中总共出现了9次，其中特别提到了公立医院改革试点、分级诊疗、医生多点执业等方面，备受关注。

自2009年启动的新一轮医药卫生体制改革，如今已经步入到了第七个年头，在国民经济变轨进入发展新常态的背景之下，今年中国卫生计生工作的中心任务被认为是如何在深水区和攻坚期，进一步的推进深化医改。

2015年的3月，我来到了北京，与中国国家卫生和计划生育委员会主任李斌，进行了一次相约问答。

随访：

李斌：小莉，你好，你好，欢迎你。

吴小莉：好久不见。

李斌：好久不见了，还是这么精神。

吴小莉：您也是，您也是。

李斌：我还好啊

吴小莉：我很高兴第一次到北京您的办公室来。

李斌：就是啊。

吴小莉：不过这个卫生部我来过两回，但是卫计委这是第一次。

李斌：第一次吧，2013年成立，到现在整整两年。

李斌：我来了有两年了吧，我感受到就这个行业，它的特点还是蛮突出的，就是卫生计生工作，工作服务全人口，呵护生命全过程，竭诚服务要是全天候，我们的医务人员哪有什么节假日，你像春节大家都是万家团圆，共度新春的时候，全国大体上得有几十万医务人员坚守在岗位，该手术手术，该急救急救，所以他们真是最可爱的人，所以我来了以后，我就觉得要学习的东西还是特别多的，它的专业性还是挺强的，所以这一大就是责任重大，去年我们全国医疗卫生系统已经承担了76亿人次的这样的一个诊疗量，这个工作量之大，世界之最。

新一轮医改开展以来，中国对于医疗卫生事业的投入力度不断加大，而且在诸如基本医保全民覆盖、县级公立医院改革试点等重点领域，取得了令人欣慰的进展。但是，随着改革的推进，好趟的水已经趟了，好过的坎已经过了，如今面临的是一系列的“硬骨头”。

专访：

李斌：要说硬骨头，我觉得这硬骨头好几块，不是一块硬骨头。比方说公立医院的改革，是块硬骨头；药品流通体制的改革，是块硬骨头；价格体系的理顺，也是一块硬骨头；所以这个改革它是和体制的创新，和事业的发展，和行业管理的现代化，治理的现代化是结合在一起的。

吴小莉：您刚刚提到了几个硬骨头，包括了公立医院的进一步的改革，进入了一个深水区，很多人，就我们也做了很多的尝试，包括分级诊疗，还包括了北京市进行的一些医联体，都希望我们的医疗的体系、医疗的资源能够下沉，但是也出现了一些在分级治疗的时候，转诊的过程中，大家只愿意向上转，不愿意向下转，这种情况，我们怎么去解决这个问题？

李斌：这个分级治疗，也是深化医改的一块硬骨头，那么也是解决我们医疗更加有序，解决现在大医院人满为患这个问题的一个治本之策，那么我们国家呢，人口众多，医疗资源总体上还不是很充足，特别是优质资源，就更显得缺一些，比方说像协和这样的，大家有一句话嘛。

吴小莉：全国人民上协和。

李斌：哎，是的。人们生活水平提高了，都想能够享受到更好的医疗资源，所以这也很正常，对吧？但是不能违背了医学的这样一个规律啊，大家13亿人要都挤到一个医院去，肯定是人满为患。所以要解决一个科学有序的就医的问题，我们总的考虑就是要建立一个基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治这样一个分级诊疗的体系，具体来说得采取几条过硬的措施，一个就是要落实好医疗资源配置的规划，要明确各级各类医疗机构的功能定位。第二，要使得这些大医院的医疗资源能够下沉，能够卫生工作的重心要下移，要下沉下移，就要引导这些医院能够自我的改革，采取多种形式。比方说现在有的是医联体的形式，上下联动这样的形式，要上下转诊，上边大医院要放得下，第三个措施，就是让基层能够接得住，要提高他们的能力和水平，今年先从已经改革的，要选出500家县医院，着力提升它们的能力，比方说缺什么补什么。

吴小莉：是以财政支出来补贴？

李斌：不是，不完全是，有一部分，不光是钱的问题，关键是技术的问题，是人才的问题。你比方说，这有的地方应该是能够开展血液透析，透析也是肾病的一种治疗方法了，如果说农村的要跑到城市里面，拉家带口的去，一个礼拜要治三次的话，费用不用说，也非常不方便，那么有的县里边缺这种能力，就把这个能力帮它补起来，所以就是要提升基层的服务能力，另外也要解决基层用药的方便问题，就改革原来的一些我们用药的规定，使得能够满足基层群众，特别是一些慢性病（患者）在基层看病的需要，就不用跑到大医院去开药了，开一些常见药。

吴小莉：对，就是您刚提到说，原来的这个规定，据说本来是病人转诊到小医院，但是因为它本身的这些药必须要在大医院才能够拿得到，然后到大医院又不能给付，会造成这种反而两边都不着边的这种情况。

李斌：今天就是就是要改革，去年实际上已经在改了，就是放宽了基层用药，那么按照医疗需求，但是只要有一条，你不要加价，药卖给群众要便宜，你就可以增加基层的用药，今年还准备实施一条惠民的措施，也是一个分级诊疗的一个试点，就拿三个病放到基层去，按病种付费，打包付费，上下联动，什么病呢？高血压、糖尿病、结核病。由大医院的专科医生和基层的全科医生，叫他们联动起来组成团队，对得这样慢性病的群众直接服务。

吴小莉：而且长期追踪？

李斌：长期追踪，包括健康管理、健康教育和治疗，这样就方便群众就医，结核病主要是解决传染源的问题，就不让它再传染，这两种慢性病就方便群众就医，然后保持一个好的治疗的效果，不让它再发展。如果把这两个病突破了，明年我们就想解决肿瘤的问题，然后一个病种、一个病种的突破，群众又少了花钱，医保又能兜得住。

吴小莉：还就近医疗。

李斌：就近医疗，然后健康管理得又很好，那随时我们的健康师就开始问你了，你这个血压怎么样啊，应该给你测测血糖了，所以他觉得有人管，还很好。

吴小莉：它搞得好，一定有一个关键原因

李斌：它就比较早的搞家庭医生签约服务，老百姓都认自己的这个医生。

分级诊疗，社区医院

网友问答：

吴小莉：江西省南昌市的网友说，国家更加重视医务人员的权利和待遇，但是各项补助性的政策，落实到基层医疗单位的时候，层层克扣，时有发生，地方配套很难到位，直接影响到了医改政策的落实和基层医务人员的积极性。请问李主任，今后国家卫计委如何来解决这个问题，切实保障基层医疗单位的正常运转，以及基层医务人员的正常待遇？

李斌：那么通过医改以后，国家加大了对基层的保障的力度，投入力度也在加大，至于各项补助性政策，应该是在基层要确实保障落实，如果地方政府在这方面有不合理的，包括像他说的，克扣的行为要发生的话，我们要通过审计，通过多方面的督察，要促他整改，要确实把应该给基层的这些政策，都要落实到位。那么现在就我们所了解，这几年基层的运转保证总体上还是保障的，还是运转的比较好，比较正常的，基层的积极性，也得到了提高。

吴小莉：分级诊疗，在新一轮的医改当中被认为是针对解决老百姓看病难问题的有效方案，这一个措施在两年前便已经提出来了，但是在现实中，进展较为困难。

不过，在分级诊疗试点省市的不断探索过程当中，创造了一系列成功的经验。李斌告诉我说，国家层面的《分级诊疗指导意见》，目前已经完成了各部门的意见征求，将会于今年出台。

李斌：那么现在地方也创造很多经验，你比如像青海呀，你像镇江啊，它就是通过医联体来解决分级诊疗的问题。那么青海呢，它是全省都开展了分级诊疗的试点。那么还像厦门，厦门就采取了三师制，就是专科医师、全科医师、健康管理师，他们变成一个团队，来解决群众在慢性病治疗方面的分级诊疗问题。所以都有很多好的经验，我们也是通过把这些好的经验进一步地总结、提炼，然后纳入到这个《指导意见》中去。

吴小莉：您刚提到几个好的例子，比如说青海，比如说三明或者是厦门，它们的成功的关键是在哪里？

李斌：我觉得它们成功的关键是解决了一个机制问题，就是把这个机制让它能够上和下，双方都能够紧密地联系在一起，能够主动地上转下转，特别是下转，我到福建看到一所医院，那么它也是一个很有名的骨科的医院，它就带了一个基层的一个医院，那么它在一些疑难杂症、疑难病症、重症看完了之后，动完手术以后，在康复期，它就主动地就转到基层去康复。

李斌：同时它这个上级医院的医生，他要主动地下到这个有康复病人在这的，这所医院里，他要查房，所以患者心就放下来了，就觉得我虽然在基层医院里面康复，但是上面的医院的医生都下来了，还是给我做手术那个医生，又来看我怎么样，而且随时的进行信息的这种交流，这样他就很放心。

吴小莉：所以，其实分级诊疗也可以称为是分工诊疗。

李斌：这个也应该是这样的，就是说也是分级和分工和密切联系在一起的，它不会截然分开，这个分工是任务的是个基础，你没有分工它就无所谓分级了，它是个基础，所以你理解得很透彻。

在此次专访之前，我们在北京市的一家三级甲等医院附近，随机进行了问卷调查，并且就社区医院与综合医院的不同医疗体验进行了采访。

这大医院是24小时，随时方便一点，社区医院条件稍微差一点，有些大病还是想到跟前来，到这里来，如果要是说小毛病的话我会在社区医院看，但是如果要是说，真是说，比如说身体哪个地方长了一个不名的肿块，我可能会去大医院，正常的头疼脑热就在社区医院就能解决，社区医院可能就是一个是医疗设备，另外一个就是说，咨询的时候，它们的门诊或者科室，并不还是像综合医院这么多，所以还是有局限。不太全是吧，对对，不全，就是有一些病它们还是看不了。

李斌：挺好的，这挺客观的，就是说社区医院，它所看的病主要还是常见病、多发病、慢性病，它要是，它也不能说是包打天下，那它看不了的，它还得介绍到上级医院去。

吴小莉：她也提到说，现在社区的这个科室不全，以后会增加吗？

李斌：也不一定，因为不一定像大医院那里头，把所有的科都全的，那就又是跟上面的医院是一样的，但是社区医院重在全科，就全科诊室、全科医生，有些专科还是要到大医院去，

李斌：你像咱们方庄那，德胜门那，咱们还有很多搞得非常好的，就是老百姓可能70%、80%就相信它了，基本上就在它那。

吴小莉：它搞得好，一定有一个关键原因？

李斌：它就比较早的搞了家庭医生签约服务，老百姓都认自己的这个医生。

吴小莉：对，因为了解自己的病情。

李斌：了解自己的医生，就是他有什么事及时的他就去了。

吴小莉：这应该会是做全面铺开的工作？

李斌：是的，就是要逐步的全面铺开，所以未来我就说有“三个一”啊，我们说人人享有基本医疗服务，怎么叫人人享有，我说一个家庭有一个合格的家庭医生，每个人有一个电子病例的档案，或者电子健康档案，然后再有一张功能齐备的一张健康卡，我们想把这个作为十三五的一个奋斗目标，

吴小莉：如果离开了有没有后顾之忧的问题？

李斌：今年实际上中央已经在推进这个改革了，就是养老保险制度的改革，社会办医，人事改革。

2014年的1月9日，中国国家卫计委正式对外发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，要求优先支持社会资本举办非营利性的医疗机构，加快形成以非营利性医疗机构为主、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。而这也是卫计委首次出台实在、易操作的政策，用以鼓励发展社会办医。

虽然国家发改委、国家卫计委、以及财政部在内的多部委频频释放政策利好的信号。但是，中国社会办医的发展仍有诸多的瓶颈未被打破。

吴小莉：我们讲到社会办医吧，您说在过去取得了的一些成绩，也确实有很多的社会资源开始进入医疗的这个体系，不过当时提到了所谓的“弹簧门”或“玻璃门”，很多现在想办医的人还是提到说，这种门其实事实上还是存在的，您觉得现在还有哪一些门是需要去突破的？

李斌：比方说审批的问题呀，比方说土地的问题呀，比方说在哪个位置啊这个问题，规划的问题呀，另外还有一些办事不够方便的问题，也有一些人才的问题。就比方说它要找一个好的医生也不是那么很容易的，这些问题都是客观存在的，我们想下一步的改革就是要解决好这些问题，要破除这些政策性的障碍，要给依法的经营、运营的社会办医的这样医疗机构，以同等的政策和待遇，逐步地比方说解决医保定点的问题，另外到这些医疗机构就业的医务人员，今后的后顾之忧、长远保障等等这些问题，包括我们今后这些医疗机构，也要鼓励他们也要参加医疗责任险，也解决一个运行的安全的问题，同时也要加强全行业的监管，现在有的也是，个别的，也有搞得不怎么样的，甚至有些欺诈行为，我们也查处了很多。

吴小莉：其实提到社会办医，我还想再问您的就是，社会办医除了自己办私人医院之外，也有很多现在公立的医院为了要盘活它的市场运营的能力，有的时候也引进了私人资本，但是也遇到了体制问题，很多的私人医院请不到人才，也有很重要的是因为，如果离开了有没有后顾之忧的问题，人事制度编制的问题，是什么时候能够去解决这样的问题？

李斌：为什么叫社会办医，不叫社会资本办医，社会办医我觉得我们主张的还是尽量要办一些，就是非盈利性的医院，所有社会力量的方方面面，我们来办医，资本办医，它总是要逐利。

关于人事薪酬制度的改革，是综合性的，它不仅仅涉及到医疗卫生行业的人事编制制度，还要涉及到其它的一些行业，包括一些事业单位的这些人事和制度，过去基本上是单位人，就进了这个门，就是这个单位的人，他的养老啊，和后顾之忧啊，这一辈子就在这个单位来负责，那么今年实际上中央已经在推进这个改革了，就是养老保险制度的改革，那么要进行这样一个改革，就是最重要的一条，就是它的后顾之忧，大家都一样了，就是后顾之忧就没有了，就大家都是一样了，就不论在哪个单位里头，流动到哪里，制度都是一样的了，如果都是一样的制度，这就有利于推动人才的流动。

李斌：那么医疗卫生人员的流动还是要有序流动，因为它涉及到，又说到一个安全问题，你不能说我今天想来就来，明天想走就走，我这边就手术都准备好了，你没了没影了跑了，那这医院怎么管理，还是要有一种契约、合同、岗位的管理，这还是必须的，那在哪个国家里头，也不能说这医生都满天飞，秩序没有了，那怎么保证病人的权益，所以我们，我说任何事情的出发点，首先要以病人为中心，首先要保证好病人的这个权益，要给人家看好病，然后围绕着这些再进行相关的配套改革。