关于基药制度实行政府只管最高零售价的建议

2012年03月07日 15:41
来源：凤凰网财经 作者：1

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我国自2009年开始实施国家基本药物制度，国家确定307种基本药物目录，各省(直辖市)可自行增补。政府办基层医疗机构必须全部配备基本药物，实行全省集中招标采购、零差率销售。

2010年10月8日国务院办公厅印发了《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(国办发〔2010〕56号)，新的采购机制即“双信封招标”、“量价挂钩或单一货源承诺”、“最低价中标”、“零差率销售”、“建立政府财政补偿机制”。截至今天，已有山东、上海、湖北、江西、河南、山西等23个省市按照56号文的要求实施了基本药物制度，新的招标方式首次取得了平均中标价与实际市场价相接近的效果，戳穿了二级及以上公立医院药品招标十年来药价虚高的黑幕。然而基本药物实施零差率等政策导致了一系列问题，其结果事与愿违。

一、低价药无法保障供应

在单一货源承诺、最低价中标的极端措施下，承诺一个品规中标后就可以独占该品规在全省的市场份额，一旦落标就会丢掉一个省的市场份额，当一个品规有多个生产企业投标竞价时，企业为了生存，只能以很低的价格投标，这一低价仅能维持成本或实现微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本药物中标结果中通药制药集团股份有限公司生产的金匮肾气丸(大蜜丸、6g、10丸／盒)中标价为3.6元，而其市场价为5.2元，中标价为市场价的0.69倍；云南白药集团丽江药业有限公司生产的六味地黄丸(水蜜丸、6g、10袋／盒)中标价为4.85元，而其市场价为5.34元，中标价为市场价的0.9倍。在各省基药中标结果中，这类品种占70%。

在零差率政策下，基层医疗机构不能从明处获得加成收益，低价中标药品没有回扣空间，基层医疗机构就没有积极性购进，在订单确认、收货、付款环节百般刁难；由于配送费极低，药品经营企业没有积极性配送此类药品；由于招标采购周期长达一年，一旦出现原材料价格上涨等企业生产成本上升的市场变化时，生产企业就无法保障供应；由于低价药戳穿了大医院药价虚高的黑幕，从事大医院药品销售的生产经营企业大造低价不能保证药品质量的舆论，迫使药品监管部门公开发文将此类低价药的中标企业列为重点监控对象，让企业名誉扫地。低价中标的药品生产企业进退维谷，左右为难，让基本药物供应不可持续，违背了基本药物可及性的原则。

二、高价药在回扣刺激下销量猛增

独家品种(含独家剂型、独家规格)、易于围标的品种中标价依旧虚高,平均中标价是市场价的2倍以上，甚而有高达10倍的。如齐鲁制药有限公司生产的硝酸异山梨酯注射液(10ml:10mg)2011年山东基药中标价为8.28元，而其市场价仅2.1元，中标价是市场价的3.9倍。在各省基药中标结果中这类品种占到30%。

高价药有足够的回扣空间，回扣的诱惑让基层医疗机构在订单确认、收货、付款等环节积极配合；由于利差巨大，药品经营企业争夺配送权异常激烈，以高额保证金(10-500万)、预付款、提供临床促销队伍等优厚条件抢夺配送权，让大医院“高定价、大回扣”的营销模式迅速传染到基层医疗机构，业内称“小临床、小学术”。在回扣的刺激下，这些高价药在基层医疗机构一反常态，销量猛增。

三、权力寻租和地方保护主义严重

由于基本药物全省集中统一招标，一品一规一厂，禁止二次议价，实行零差率销售。药品生产经营企业深谙只有高价中标才能销量猛增的规律，为了高价中标，首先必须寻找独家剂型、规格进入目录，特别是在增补目录中高价中标机会最多；为了进目录，必须千方百计进行各种攻关活动，形成了全国性的腐败温床。

尽管56号文要求由中标生产企业自主选择配送企业和方式。然而在各省实际操作过程中，配送权最终由卫生行政部门和地方政府决定，药品经营企业为了争夺配送权，不择手段对地方政府和主管部门进行各种公开和隐性的攻关，包括与省、市级政府签订投资换市场的协议及各种隐性交易。

不少省份在目录增补、投标规则制定、配送权的确定等环节明显倾向本地企业，地方保护主义严重。

四、财政养医问题更多

实施基本药物制度前，基层医疗机构和零售药店、私人诊所、民营医院一样，不执行基药招标和零差率政策，不靠财政养医，自主确定采购品种和价格，以不超过国家最高零售价卖给患者，靠药品购销差价养活自己。因此它们都有压低采购价的动力，都是底价购进，由于基层医疗机构与零售药店、私人诊所、民营医院之间存在着竞争，尽管药品销售利润率平均在40-65%，但是药品实际零售价也远远低于目前基药高价(占30%的品种)中标的价格。

现行基本药物制度，在零差率政策下，以财政养医，干多干少一个样，基层医疗机构不是以病人为中心，而是以主管部门和领导为中心；严重影响基层医疗机构医生的积极性，推诿病人的现象很普遍。记者在安徽的调研结果显示肥西县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%，而流向合肥大医院的病人增加了22.2%，实际上虚高药价、过度医疗就是大医院普遍存在的问题，大医院的医疗费用数十倍于基层医疗机构，这种财政养医的方式让老百姓看病更难更贵。

安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞瑾向财新记者透露，改革前，全省对乡镇医疗卫生的投入为每年6亿多元，改革后增加到一年20多亿元。实际上增加的投入没有起到应有的作用，只是养了大量的庸医懒人，为日后留下了一大批上访的公职人员。

五、药品生产经营行为扭曲、秩序混乱

实施基本药物制度前，基层医疗机构不执行零差率政策，在不超过国家最高零售价基础上，自主确定采购品种和价格，药品生产经营企业只需要进行价格、质量、服务的竞争，生产经营行为规范。

在零差率政策下，药品生产经营企业的正常价格竞争机制失灵，不得不以回扣作为主要竞争手段，谁的回扣多，谁的药品就卖的好。药品生产经营企业在目录增补、招标规则制定、投标报价、配送权的确定等环节必须采用各种隐性攻关手段。

高价中标后必须组建临床促销队伍，通过虚列生产成本、走票等方式逃税洗钱，洗出现金给基层医疗机构回扣，在回扣的刺激下，不合理用药、过度用药从大医院蔓延到基层医疗机构。

六、建议

1、取消基本药物零差率政策，制定只管药品最高零售价政策。参考各省基本药物中标价、国家公布的基本药物实际平均采购价合理确定基本药物最高零售价，过低的适当调高，过高的适当调低，确保药品生产和经营企业有足够动力生产和配送。

2、取消基本药物集中招标采购政策，让基层医疗机构在销售价不超过药品最高零售价基础上，自主与药品生产经营企业进行价格谈判，确定实际采购品种和价格，购销差价收入由基层医疗机构自主支配。

3、遵循基本药物遴选原则在307种基本药物目录基础上进行调整扩充，建议增加至500种左右，不允许地方增补。

举例说明：央视报道克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元／支，北京市中标价为11元／支。执行药品集中招标采购制度和顺价加价15%价格管制政策的北京市隆福医院以11元／支购进，以12.65元／支卖给患者，出厂价至零售价的利润率为2000%。而不执行药品集中招标采购制度、不执行顺加15%和零差率政策的山东私人诊所自主采购，以0.64元／支购进，以2元／支卖给患者。

如果政府确定克林霉素磷酸酯注射液最高零售价为2元／支，基层医疗机构就会象私人诊所一样以0.64元／支的底价购进，以2元／支的价格卖给患者，0.64元-2元之间的差价归医疗机构所有。尽管差价率达到213%，远超过公立医院加价率15%，但是患者(医保)节约了10.65元／支，基层医疗机构增加了1.36元／支的利润，多方受益。事实上基层医疗机构药品购销差价率无需达到213%这样高额的差价率，在正常的市场竞争条件下，一般平均为40-65%。而且政府可以根据实际购进价格和差价率的高低进行动态调整。

让医疗机构获得这个利润的好处是：一是有动力压低采购价格，就会底价购进，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，就不可能过度用药；二是这种合理的以药养医机制，医疗机构就不会盯住政府，而是盯着病人，有利于提高医疗服务质量和效率；三是因为留有足够的利润空间，当原材料上涨、配送距离较远、回款周期延长等市场变化时，也能够保障供应；四是政府无需对基层医疗机构进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限财力全部投入医保，真正解决老百姓看病难、看病贵问题；五是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的竞争，不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，不用政府攻关，如果被市场淘汰也不会迁怒于政府，医药行业集中度自然会提高。

唯有取消基本药物零差率政策，实行只管最高零售价政策，基本药物制度这一利国利民的好制度才能真正让老百姓得实惠。

[责任编辑：wuxd] 标签：医疗机构 差率 基层 药物 

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