取消药品加价率管制 只管最高零售价的建议

2012年03月07日 18:14
来源：凤凰网财经 作者：1

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新医改实施三年以来，全国财政投入新增11342亿元，将医保覆盖率提高到95%，医保保障水平也有较大幅度的提高。但是，屡被曝光的“天价药”则持续质疑着财政投入的实际效果。2010年央视报道了市场价为15.5元/盒的芦笋片在湖南湘雅二医院的零售价为213元/盒，中间利润高达1300%，其中给医生的回扣为80元/盒。2011年央视报道了一种名叫克林霉素磷酸酯注射液的药品出厂价为0.6元/支，北京公立医院的采购价为11元/支，零售价为12.65元/支，中间利润超过2000%，其中给医生的回扣为4元/支，而山东一家私人诊所的采购价为仅为0.64元/支，零售价仅为2元/支。在回扣的直接刺激下，过度用药、不合理用药的情况非常严重。据国家发改委副主任朱之鑫介绍，我国过度用药成为普遍现象，仅2009年一年整个中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上人均2.5-3.3瓶的水平。其实，大输液超量使用是因为回扣金额极高、危害极大的中药注射剂和抗生素需要大输液作为溶媒，这足以证明药物滥用极其严重。

药价虚高、回扣泛滥这一问题久治不愈且愈演愈烈的最主要、最直接的原因在于药品加价率管制政策违背了基本的经济规律。

目前我国对所有公立医疗机构的药品价格实行加价率管制政策。政府通过集中招标确定药品的中标价，作为采购价，不得“二次议价”；同时以采购价为基础，按照规定的加价率确定零售价。目前县及县以上的公立医院的药品加价率为15%，政府办基层医疗机构的药品加价率为0。实际上加价率管制政策还包括差别加价政策，这三个政策性质上完全相同，在执行过程中的弊端十分突出：

首先，药品加价率管制政策让公立医疗机构购进药品价格越高获利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。例如，在15%加价率管制政策下，北京公立医院采购11元/支的克林霉素磷酸酯注射液可获得的药品加价额为1.65元/支，如果按照山东私人诊所0.64元/支的市场采购价购进，那么所获的药品加价额为0.09元/支，只有原来的1/17，而且医生也根本不可能有4元/支的回扣。所以在药品加价率管制政策下，公立医疗机构不可能去采购低价药。

其次，药品加价率管制政策让公立医疗机构对回扣现象视而不见。在药品加价率管制政策下，药价低了，医院的加成收益就少了；药价高了，医院的加成收益就多了。在药价虚高的情况下，大家都认为医生不拿“回扣”白不拿，所以医院对医生收受药品回扣这种严重违法行为视而不见。

第三，药品加价率管制政策让药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的畸形竞争。在药品加价率管制政策下，政府集中招标确定的中标价就是公立医疗机构的药品采购价，并规定不得进行“二次议价”，药品正常的价格竞争机制失灵，谁的回扣多谁的销量就大，这倒逼药品生产经营企业建立“高定价、大回扣”的营销体系，开展以回扣为主要手段的隐性畸形交易竞争。为了给药品定个高价，药品生产企业就不得不成立各种“搞定办”，花费巨大的人力物力进行“攻关”；为了让高价中标的药品顺利的销售出去，药品生产经营企业就不得不建立庞大的医药代表队伍，“攻关”医院领导和医生。药价虚高得离奇、离谱就不足为怪了。

有鉴于此，对药品价格政策提出如下建议：

(1)由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价、批发企业的批发价等信息确定所有药品的最高零售价(或者医保报销价)。

(2)允许公立医疗机构自主确定药品的购销价格，获取购销差价收益，但零售价不得超过政府确定的最高零售价。

(3)由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价(医保报销价)进行动态调整，初期可一年调整一次，成熟后可改为两年调整一次。

(4)严厉打击医生收受药品回扣的商业贿赂行为。

(5)积极推进公立医疗机构的管办分开。

实施上述政策的好处很多：

(1)实施只管药品最高零售价的政策后，公立医疗机构的药品采购导向将恢复正常，将和零售药店、私人诊所、民营医院一样有降低药品采购价的积极性，力争以底价购进药品，底价购进就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会因此而过度用药、不合理用药。

(2)实施只管药品最高零售价的政策后，在医院的内部和外部将形成两股强大的监督检举力量，在内部任何人收受药品回扣的行为都因损害了医院全体职工的利益而面临检举的危险，在外部任何人收受药品回扣的行为都因损害了同行竞争者的利益而面临检举的危险。

(3)实施只管药品最高零售价的政策后，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、大回扣”的非法营销模式。药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争，而是质量、价格、服务、效率、管理的竞争，这种竞争环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的规范健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。

(4)实施只管药品最高零售价的政策后，政府经过动态调整而确定的药品最高零售价更加科学合理，而且成本更低、效率更高，还可明显遏制定价过程中的各种腐败。现行药品的最高零售价由物价部门通过核定具体药品生产企业成本的方式来确定，现行公立医疗机构的药品采购价由药品招标部门通过集中招标的方式确定，这两个价格的确定过程都是政府官员与具体企业的博弈过程，是一个劳民伤财、颇费周折的过程，政府官员往往会因处于信息劣势、自身被“俘获”等原因而很难定出一个科学合理的价格，不是过高就是过低，导致现有药品价格信息严重失真。在只管药品最高零售价并动态调整的政策环境下，政府调整确定药品最高零售价的依据来源于市场竞争下的药品实际采购价，这一价格不是“官定”的，而是通过公平、合法的市场竞争而形成的，而且是不同企业产品通用的价格，用这种方式来调整、确定药品最高零售价有效防止了人为因素的干扰，所确定的价格自然更加科学合理。

特别说明：

1、关于“以药养医”的客观认识：“以药养医”实际上有两种两种不同的方式，一种是在药品加价率管制政策下，由药品生产经营企业暗中通过回扣促销的方式与医生建立直接的利益关系，这种方式导致了药价虚高、药物滥用、行业混乱等一系列严重问题，不但违法而且危害极大，必须尽快取消；另外一种就是在政府只管药品最高零售价的政策下，取消加价率限制，允许医院获取药品购销差价收益，切断药品销售与医生之间直接的利益关系，让医生的收入阳光化，让医生合理用药，这种方式不但合法而且非常有利，是目前世界上最合理、最有效的方式，如日本和台湾采取这一方式后取得了全世界最好的效果。

2、只管最高零售价政策与“医药分业”和“预付制”的关系：只管最高零售价政策是“医药分业”和“预付制”的必要条件，实施这一政策，政府才可以获知药品价值的真实信息，才有可能推进“医药分业”和“预付制”的改革。

3、只要实施只管最高零售价政策及上述建议，医改就已经成功了一大半。如果继续执行加价率管制政策(顺价加价15%、零差率、差别加价等)，药品供应体系的混乱局面将愈演愈烈，让各项医改措施无效。