医改寻路分论坛实录

2011年11月11日 23:13
来源：凤凰网财经

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凤凰网财经讯 2011财新峰会11月11-12日在北京举行，会议主题为“寻找真实的成长”，凤凰网财经全程进行报道。以下为分论坛《医改寻路》文字实录：

余晖：尊敬的四位嘉宾，发言嘉宾，尊敬的来宾，很荣幸我来主持关于医改的讨论。我首先介绍一下四位嘉宾，第一位嘉宾是国务院参事室特邀研究员，原来是民营企业研究会的会长，是我非常尊敬的老师和领导；第二位是朱恒鹏教授，来自于中国社会科学研究院微观经济经济研究室主任，第三位是顾昕教授来自于北京大学政府管理学院教授；第四位是财新《新世纪》常务副主编、财新传媒编委。我是余晖，来自于中国社会科学院工业经济研究所、中国个经济体制改革研究会公共政策研究部主任。

[21:06:05] 现在会议正式开始，按照会议的安排，第一节由各位嘉宾用三分钟的时间来陈述自己的主要观点，我想了一个题目让他们陈述。首先我想让他们四位对今天这一节主题的名称叫“医改寻路”，为什么把这个主题定为医改寻路呢？因为我们知道三年前，我们的医改方案似乎已经把我们医改的大方向定下来了，路径的话也都安排好了，事过三年，为什么提出医改寻路的问题，是不是走着走着迷路了呢？所以我想听见各位对这个事的表述。

[21:08:10] 保育钧：这个题目是已经在路上，已经有路为什么还要寻路，就是说明这个路还不太对，还有毛病。医改三年来有成绩，但是成绩却不高。一句话，我今天要讲的核心观点是医改，医疗卫生是政府的功能，政府不能包揽一切。经过我的调查，最近这几年民间资本投入医疗卫生逐渐减少。什么道理，因为非常困难，都是政府包揽，民办的医院受各种歧视。市场转入的歧视、人员的歧视、包括进不去医保的歧视，各方面都用的上。

[21:08:27] 新36条讲的很清楚，重复一下，去年发布的13号文，第四条第14条剔除了鼓励民间资本参与发展医疗，支持民间兴办各类医院、社区、卫生服务机构、疗养院、卫生所、卫生室等医疗机构，这些有没有落实？基本上没有落实，支持鼓励民间资本，参与公立医院的改造…这是一句话，二是支持民营医疗机构承担公共卫生服务，基本医疗服务和医疗保险定点服务落实的怎么样？基本上没有落实。非营利性机构的税收政策落实了没有？到现在政策还没有，鼓励医疗人才民营医疗机构合理流动，落实了没有？谁是流通的，没有。

[21:08:40] 确保民营机构在人才引进这项评定科研课题方面与公立医院享受平等待遇也没有落实。这几个方面没有落实，那句话落实得不错，还过火了，从医疗质量、医疗行为和收费标准…那句话，加强监管做的是很不错的，甚至监管过头了。稍微出了点事就大做文章，所以我总觉得要寻路，路在何方，路在民间。

[21:08:55] 余晖：我们谢谢保会长，刚才他已经把观点亮出来了，…我们走向了一条迟路。我想听听朱恒鹏教授您对这句话的理解。

[21:29:43] 朱恒鹏：为什么叫寻路，不知道设置这个题目的时候有没有考虑的特别深，我们三年医改是个探路的过程，但是我看几个方向都有问题，走得最好的是全民医保，基本实现全覆盖。今天医保向下怎么走，我想其实答案也是不那么明确，这是最好的方面。政府承担公共职能这一块，财政的确是在工作方面下了大力气，投得钱很多。

[21:32:03] 。但是我们做得怎么样，这个25块钱落下去了，所谓的健康方案是不是真得建起来了。所谓的公益是公共产品，应该由政府办和官办来提供，是不是实际做到了，实际上有疑问。我举个很简单的例子，北京市一个副局长讲的，据说现在建档率达到了80%个，为什么到现在没有人到我家来跟我建档。卫生局长说出这句话来意思就明白了，我们想如果社区中心连他的健康档案都没建，但却告诉他社区已经建档85%了，这样就是有问题的。

[21:32:16] 公益财政来讲是不是有效。我们在宿迁看到的情况，所谓的是政府在承担，宿迁建的工位机构其实是没有能力提供工位的，实际公益还是民营医院，公益的工业机构去给他们付钱，钱下去了，效果怎么样。第三，不能说最差，公立医院改革，我们也三年了，到底是一个什么方向，重回过去的体制。

[21:32:33] 两条线还是民营化，顶上有一个明确的说法，下面在不断的探索，但是没有一个很统一的路这么走。我们做的最差的是基层的制度，我在基层的药物制度干了这三年，很简单，三年前我们说过的此路不通。也就是说基本药物制度何去何从也要研究。

[21:34:29] 余晖：他把五项的改革重点都说了一遍，好象都有疑问。

[21:34:39] 顾昕：我先给朱教授的发言做一个注解。他刚才提到建档的问题，我现在记不太清了，大概是社区卫生服务协会，诸如此类的官方的组织，说我们健康档案的建档率很高，大约有80%多。但是那里面的使用率非常低，75%从来没有使过，建档就放在那了，不用了，走形式主义了，不能使。这个协会提出什么政策主张，希望财政再掏钱，把档案二次利用，我一看财政的钱真是没完没了，像无底洞一样，这是注解。

[21:35:47] 关于医改余晖提得问题，大家都知道医改有一个阶段，这个阶段是三年，医疗体制改革当然是一个长远的发展的东西。但是，就像围棋一样，长远的发展事业，但棋得一盘一盘下，每一盘三年，现在到了收关阶段，但有人认为收关说法不好，他们认为这里面是不是有迷盲、名堂？搞不清楚，既然快到收关了，起码这一局棋我们可以做初步的评判，我们下围棋得看看大势，判断一下形势

[21:36:44] 我今天要做一个判断，我的判断概括为叫三不判断：第一，不容易。我们医保走向全民医保涵盖了94%点，这是去年的数据。医保继续向前发展，有两件重要的事，第一是医保能不能给我们付大头，用温家宝总理的话叫能不能付政府范围内70%，用另外一句话叫保基，这个能不能做到，很难。我最近做了一个研究，按我们现在的筹资水平假定当年的全花掉了，零结余，和医药费全花掉了，它才能保住65%左右，还没到70%，很难，保基本不太容易的，这是第一个不。

[21:39:00] 第二，不均衡。医保这方面，走向全民医保我们要保住基本，同时还要推进医保付费改革，方向清楚了，虽然不容易，但不管怎么说这个方向是清楚的。但是医疗机构改革，方向都不清楚，而且根本就没怎么改。医疗机构改革分方面，一个是发展民营，没戏。今天没让我们展示数据，没有PPT很遗憾，我有很好的数据。民营在数量上占到50%多了，可是他们床位才30%，换句话说70%是公立的。

[21:39:13] 五年来一点变化没有，虽然政府有政策，文件也出了若干，但没戏。公立是怎么回事？人家发展民营促进多样化，同时公立也改革，公立改革处在什么状态，基本上我发表一些学术论文，把它称之为公立改革处于再行政化和区域行政化摇摆。最后折腾半天什么也没改，最后是不清楚。三个不：不容易，不清楚，最后改革的方向不太清楚。搞成什么样，今天医改寻路，寻寻吧。

[21:39:53] 余晖：顾昕从三个方面说我们迷路了。

[21:42:47] 顾昕：我想起9月份的时候同仁血案发生的时候我们有一个报道，…在报道之后我写了一篇评论，从媒体中我提到了，医患到了前所未有最为难的时刻，当然我这个结果下得比较决然，并不像学者这么严谨，但后来我看了，也并非没有道理，当初三年里面下得工夫最大的是基本药物制度，刚才教授已经分析了，不断的修整一年下来可以说安徽的制药是失败的。

[21:43:30] 医院的改革还没有开始，医保这一块最重要的付费改革没有做，有一点进展是所谓的公共卫生这块，效果是看得见的，…包括前不久看到的现在的不好得知医疗市场化，当年的医疗改革不成功是市场化造成的，所以我感觉到三年医改之后绕了一大圈几乎回到了原点。所以三年医改不成功所以需要我们寻路，这就是我对医改的整体判断。

[21:43:49] 余晖：从我个人来看，因为我们都参与这场医改三年多来，不光是三年，我和顾昕教授2006年就开始关注医疗改革，其实不愿意听到医改不成功的判断出来，张进先生已经提出来了，大家可以讨论的问题。

[21:44:11] 接下来我们按照安排将进入嘉宾的互相交流的环节。大概50分钟。我来提一些问题，第一个问题是既然我们大家判断医改迷路了，医改不成功，我们要反省为什么走着走着咱们迷路了，是在起点上出了问题还是执行过程中出现的问题？我个人以为，在起点上埋下了伏笔，不上不下的状况，我我希望大家先讨论一下概念，医疗卫生服务作为公共产品来向大家提供这么一个概念。

[21:45:33] 刚才张进先生提的要把基本卫生服务作为公共产品来向大家提供，是免费医疗的概念。我们的医改方案里面，2009年4月6日有个计划说把基本医疗卫生制度作为公共产品来向大家提供，一字之差有两种不同的解读，所以又引申出一个概念是公益性的问题，有的人认为公益性一定是要由公办的医疗机构来免费的向全体民众提供免费的医疗服务。

[21:45:42] 另外一个观点是说我们公益性可以体现在把我们政府的财政投入更多的投向补需方，建立医疗保险这一块，由保险机构购买，不管你是公立的医疗机构还是民间的医疗机构，我想在这个问题是不是出现了隐患，导致这三年的医改在这两条线路上纠结和博弈。我想听听四位的看法。

[21:46:33] 保育钧：我想起了个往事，1980年我在人民报那时候分管医疗卫生报道，我采访了崔部长，我写了一篇文章，《走改革之路》，根据崔部长把医疗卫生全部集中在整理为少数人服务，怎么把为少数人服务变为为大多数人服务，体制制度要改，讲的这样的观点。

[21:47:26] 他给我讲了一个事，农民进城之后拉大车，不愿住旅馆，住旅馆要好几块钱，住平常的几毛钱，他肚子疼去医院，医院改革要收费，中国的医疗卫生具体是什么这样的定位问题，到现在说不清楚就变成公共的事业靠政府买单，大家吃政府，吃得起吗？现在世界上所有的国家都没有解决这个问题，我们许愿过多，老得问题没有解决，新的问题又出来了，期望值搞得很高，一步也不差，这就是自作自受，我觉得现在还是要理清最基本的问题。

[21:47:56] 像中国这样的社会主义国家，医疗卫生事业具体是什么，应该谁来改，要分分，政府是最基础的东西，还有其他的东西要放开，旧中国包括清朝末年的时候中国人口突然增加，那时候也没有大医院和医疗机构，除了太医院为皇上服务都是民间的老医生，中草药，现在我们的资源废弃了，全部把大家引进到北京这来当然要出问题了，这就是为什么和我们提出来。

[21:48:25] 第一要理清中国医疗事业到底是什么？和谁来干这个问题，这两个问题没有解决，我们应该解决问题，你们是专家你们讲。

[21:51:21] 朱恒鹏：余晖刚开始谈，我最近也在考虑这个问题，三年医改我总结一下，坦率的讲，…三年医改不成功，在这个问题中我们应该说至少从2000年以后我们国家政策出现了很大的问题，我们国家很多部门化，操作很多政策出台，这时医改很多人不服气，我们之前征求了很多意见，后来又有三家机构出于公益性的考虑，广泛的征求了意见。

[21:53:09] 我们政策出台不是这样，说归说，不能说没有争取意见，实际上还是没有很好的争取，我认为这是一个问题，当时的医改存在什么样的问题，我要说的是这点，比如说你说的公益性和公共产品，这个问题坦率的讲，别得我不清楚，这两个词要让搞经济学的来谈，很多人会说不着调，因为很多搞经济学的是什么，最根本的在消费上，基本医疗服务不存在这个特征，这不是谁说了公共产品就是公共产品

[21:54:55] “公益事业”经济学上没有解释，他们也承认了，国外没这个词，英国是搞公益性机构的，医疗中也没有医疗事业的说法，部门利益化没有一个很好的讨论，中国这么大，一半的地方探索了，一百个地方探索不对，…时代的成熟是很明显的，我觉得这实际上是这三年医改不成功的问题。

[21:56:01] 顾昕：如果我们讨论公益性，公共物品诸如此类的概念，大量附带，本来大家就困了，这么说大家更困，公共物品经济学中有明确的定义，无论哪本经济学课本中都会有，我们现在很多人喜欢说这个词，把它说成公共物品，他们说这个词的时候是实话也没想想，他们要说什么，我们猜一下他说什么，很多人说某某是公共物品的时候，当然不会请教朱教授经济学上怎么说，他们会想公共物品国家免费提供。

[21:56:39] 假定我们认可这个，医疗服务应该是国家免费提供，就算我们认同，对这个见解要进一步的分析看他可行不可行。第一条保先生说了，我们国家这样，想要全民免费医疗是不可行的，具体算一些数都可以算出来，这方面我都有学术性的文章，无论如何我们现在的钱是不够的，再退一步，我们说OK，我们有钱，搞全民免费医疗，到底怎么搞，这里面有很多具体的做法，比如说世界上确实有搞全民免费医疗的国家，众所周知的是英国

[21:57:44] 英国模式，我们主张那样的学者以及卫生部的某些领导，也经常在各种场合说我们应该学英国模式，可是英国模式是什么，在他们的嘴里只强调是全民免费医疗，按中国人的想象，既然国家出钱了，我们建事业型单位，我们搞收支两条线，英国的公立医院给老百姓免费看病，英国的全民免费医疗不是那么搞好的，政府是能出80%的钱，可是他出钱财的机构和医疗服务者分开了，英文有专门的词，分开了，买单的人相当于我们的医保机构，管付账的，也是采用我们今天所主张的所谓医保付费改革的问题，普通门诊按人头付费，住院的按病人付费，这个搞法叫内部市场制。

[21:59:18] 我们很多讲全民免费医疗的人，他们只说一半英国的故事，请他们想想他们为什么这样，说白了是忽悠老百姓。大家不明白，还有的人拿印度说事，连王治郅都被忽悠了，在他微博里说印度能我们为什么不能，我告诉大家是什么情况，印度是全民免费医疗，医药费用的74%是由私人出的，这是世界卫生组织的统计数据，很多年一直是这样。

[22:00:18] 请问他有全民免费医疗为什么老百姓还从掏钱呢，很简单，全民免费医疗钱不够，就是一个摆设，大家没有积极性，给老百姓的病大病看不好，小病也看不好，最后还要掏出74%到私立医院去看病，印度的私立医院远比公立医院好，是这么一个情形，所以大家在讲公益性公共物品化的东西，应该搞清楚是什么意思，等他们说明白了，再分析一下他们说的事能不能办到，可惜的是我们医改方案里面有公益性这三个字，也有公共物品这四个字，一些人天天说这个字，当时白岩松呼吁给医改方案弄一名词解释，可是名词解释说实话到今天还没有出来，原因何在，就是这些东西解释不出来，越解释越说不清楚。

[22:03:54] 张进：余晖老师出得第二个考题，到底哪些应该政府做以及怎么做，从三年前就并没有讲得很清楚，再回到公共物品，这两者是有关系的，我个人认为分门别类的看，公共卫生是公共物品，至于医疗服务这需要分析了，我自己认为医疗服务是带有公益性质的私人产品，可以再分细一点，在医疗服务里面还可以分为基本医疗服务，当然有得人像美容，矫形牙齿是典型的私人物品。

[22:05:25] 面对这样的需求我们回到根本上讲，医改的本质是什么，中国医疗体系的基本矛盾是什么，其实是资源的有限性，医疗资源供给相对补足，政府的财政投入受到很大的约束，医改最大的困难是什么，就是有限的医疗资源在人群当中分配，满足医疗需求的问题，在这个问题上由于我们中国目前的体制又有很多利益集团，使得有限的资源分配不平衡，这给目前的医改增添了更多的困难。

[22:05:47] 概括一下，为什么三年医改失败。第一，性质不清。第二，路径不明。第三，执行扭曲。

[22:06:15] 张进：我给他注个注解。他刚才提到资源配置，我猜测或者我相信，很多中国人有这样的看法，他们认为，如果资源配置全盘掌握在政府手里，大概就能做到所谓的公益性，给我们大多数民众带来很多好处，什么是公益性就是这个意思，是给大家带来好处。

[22:12:27] 有一次中央人民广播电台想采访我，我说了一个看法他就不采访我了，我的看法是如果医疗由政府配置，就不可能。实现北京、上海这类的地方非常集中，在农村的地方、山区人类想看病就不行，政府一配制，政府总有配制者，这些人是谁，总要受别人影响，基本上大城市里才能吸引到专家、学者还有院士，人家一嘀咕，这个钱就到这了，按照公益性我们一般的理解是这样，假定政府为我们中国人在资源这么有限的情况下为中国人做点好事，有限的公共的资源应该怎么样。

[22:13:22] 朱恒鹏：我和著名的专家为这个问题发生的争论，他说如果卫生部可以拥有全国资源的规划，拥有财权，哪里建医院哪里买设备他说了算。我给他举例子，北京1300万户籍人口，清华招400名学生，我是山东人，山东8000万户籍人口，当时清华从山东招93个人，我说这个配制显然不均衡，结论是不能说教育部素质更高，结果是这样，孩子考上清华大学的概率是山东考上清华的30倍，所以发言权交给政府不均衡。

[22:14:35] 余晖：刚才各位嘉宾对我比较虚的问题做了比较实的解释，他们的答案出来了，正是起点上就存在着不同的概念，各个执行部门对这些不同的概念又有自己的理解。所以执行的时候肯定出现问题，比如说，在社区和基层医院玩零差率，再搞收支两条线，把社区变成了公益机构了，向社区居民公共卫生物品，换回来想，因为我们的医改首先进入大的方向是顾昕经常说的我们走上全民医保这条路。

[22:14:44] 很简单三分之二的钱是投到医疗保险费用上的，只有2%的钱是投到公共卫生和基层医疗机构，尤其是顾昕教授说的老少边穷、缺医少药的地方需要投钱，一但是收支两条线，成事业机构的医疗机构的话，医疗保险的改革就变得非常的艰难。下面还会涉及到这个问题，所以我提出了问题，嘉宾已经做了解答，医改在一开始的方向上就埋下了隐患。

[22:15:51] 余晖：第二个问题，我想问各位嘉宾，我们回顾一下，医改进行到现在五项重大的工作，都在同时的开展，大家已经说了，公立医院改革基本上是比较迟缓的，到现在还没有像样的东西出来，基本药物方面，我们在全国基本的制定、招标模式、配送今年年初才开始定型，现在强迫各个省用这个药物，公共卫生我们按人均化加了钱，社区医疗机构的建设我们政府砸了不少钱，到下面看，很多乡镇卫生院楼盖得非常大，非常漂亮，但是看病的人非常少。

[22:16:03] 这五项改革我们分项做针对性的评估和评价，更加有助于大家理解。医改到现在在这五个重大的方面处在什么样的位置。下面请嘉宾就五项基本任务把把脉。挑自己感兴趣的话题说。

[22:17:19] 朱恒鹏：我挑基本药物制度。刚才我讲了，基本药物制度行不通。三年前我们就知道行不通，并不是有多大的先见之明，因为第一，我当时有感觉中国不需要，全世界的经验是有了，基本医疗保险的国家不需要再有基本药物，我们今天就可以想，基本医疗保险讲的制度重合了，为什么再需要这个。

[22:18:27] 这不是关键，最关键的基本药物制度中核心设计是政府的统一招标，强制医疗机构零差价销售，基本经济规律，有一类负责医改的人讲这句话，医改讲政治，下面另一位官员悄悄的说了一句话，显然是不满上面领导的话，不但讲政治更要讲经济规律，按我们基本药物制度显然不符合经济规律，和政府统一定价、统一采购。最简单的一个大的机构，一个采购量大的靠近公司的和一个远处的，采购量小的，我经常说孩子都知道，买一份雪糕是零售价，买五根就是批发价，到医疗机构说同样一种药都按统一的价格一旦不满意怎么办，给我回扣，我的采购量大吗？强迫他不能这么跑，当时设计就存在问题，我生病了你掏钱，我不能跟人家谈服务谈慈善吗。

[22:26:57] 朱恒鹏：顾教授的意思就是政府管不了，我们发现五花八门的设计，其中有很重要的体现，知道我们当时的政策出台很草率，搞清了基本药物制度了，医疗制度不好活，我给你财政补贴，医疗机构卖药的怎么补，药品销售乘上15%，给你补，从来没有想过，我们服务卫生区卖药到底赚了多少钱，按15%这个数字没有任何道理，第一，此前规定加价不超过15%，是二级和二级以上的医疗机构，没有规定过加价15%，为什么要执行15%，实际加价率是多少，政策出台了。

[22:27:40] 低，卫生部捱着，下面我们弯下来了，行不通了，上海和北京最近调研发现，还有一个发展史不玩了你们爱怎么搞怎么搞，下面调查说，我们还调查，有一个很重要的数据，我觉得没有其他的道路。

[22:28:51] 顾昕：我先给他做注解，基本药物制度在安徽搞了，如果是人家零差率你还是给人补回去，说白了，是让政府当冤大头，这样的话机制没有发生变化，所以这不行，最后搞成了，定额补，搞收支两条线。同时政府搞一些评劳模，搞这些名堂说实在的在30年前都么搞，没有一个搞成的，只要这么搞，必将会出现这一件事情，这个事情用安徽省卫生厅厅长的原话是这么说的，实行零差率开了之后如何调动积极性，这是注解。

[22:30:24] 有关说辞是真的，他是这么说的，基本药物能够满足大家的基本用药，又很便宜，社区积极性很高，社区看病老百姓又近，恩基本搞定了，加入这样的话药店就会统统都关门了，你想想，如果你还继续开药店，那是不可能的。咱们看实施，也没有必要跟他们辩论，这是基本药物制度的事儿。

[22:31:36] 医保我们的都知道，走向全民制度的有一个医保，我刚才讲了，能不能让他们一个大头，说大的我们看不见还是很贵的，这件事如何解决我今天不想细谈，所谓医保交割的问题，如果医保参照费猛增长，如果零增长我们现在还是很费劲，我显然还是没办法，这就是没有道理。所以医保付费改革，这是一个很重要的问题。

[22:33:33] 这是难得的最近，在政府的各个部门好歹还有一个小故事，比如说财政部赞成，卫生部也赞成，。部长陈出部长经常说，让我们付费改革，人保不发了正式的文件，推进付费改革，那是今年重中之重，普通门诊我医保付费改革在各个地方都搞得不太对头，很多主要的付费改革的到底是打包付费，原来是查明细，病人看了病一个一个明晰列出来，回头管要钱，当然是把明晰弄得越多越好，每一个挑稍微贵一点的，总不能说我挑得不合理。

[22:35:37] 你派人去查这个成本太大了，没法查，所以要搞付费改革，打包付费，我们一对成千上万，百万的参保着来一个打包付费，就这么多钱了，没事老过渡医疗干什么，医疗机构治理，介于归医疗机构，可惜我们全中国没有一个地方是这么搞好的。

[22:35:49] 总是出现超支不完全自理，介于不万千归己，留一百分比，为了把这个百分比算出来，搞了付费改革以后还死气白咧的查人家的实际费用，还要把不合理的费用剔除出去，后来我想问搞医疗改革的人，为什么要搞付费改革，说白了，是付费改革俗称讲到一口价一口价就行了，一边查明戏，医保的改革不容易，就体现了这一点，医疗服务贡献改革也是非常不清楚。

[22:36:57] 主要是体现在哪，我们都知道如果医保付费改再怎么折腾如果医疗机构，尤其是刚才占了86%的市场功率议员如果不改效率非常低，，那么我今天也写了这些东西，他现在在收费，收费在公理亿元大头，收费是有点市场化的味道，可是我们中国的市场化带有中国特色的。

[22:37:24] 他的行政的每一个问题都由市场来解决的，人员是有编制管理的。物是由政府集中采购来给弄得，财是你干什么，盖个楼也好，弄一个新科室也好，所以人家医改说了，面对我们都是计划经济，我们要雇人，我们要买东西，这就是我们国家行政型市场化怎么改呢我们都知道那不行，那是最糟糕的体制，可惜他改不了。就是刚才说政府每一个权利，政府的各个部门所有部门都有一个特点，只要有一个权利就是死命把着不放。一比如认识的编制，那么我们个主管人事的价格发改委的也不放。当然人事和党的组织部门，甚至一把手也不放，所以再行政化和区行政化要改。

[22:38:41] 张进：采访专家深入浅出的阐述一下，没有必要再陈述一次了，我稍微跳一点题，我个人在工作当中医患冲突的问题，其实刚才是提得五个问题的反映，医生群体和患者群体对于医疗的难以程度，实际上是简易链的设计，从上海医学院的血案和北京同仁医院的血案，原因的时刻，据我自己的观察大约是几方面的原因，一个是医疗资源，二是沟通渠道不畅通，三是调解和诉讼机制的确实，四是在很多问题上有一种明确化的趋势。

[22:38:49] 比如说对医改目标不切实际的期待，以及对现在医疗的服务，以及个人医疗对这种需求有过多的承诺，杂糅在一起使目前关系到了最紧张的时刻，归根到底他们能够起作用还是刚才起到了五个方面的问题，我非常同意他们的观点，多少可以改善一些，不会愈演愈烈。

[22:39:32] 朱恒鹏：公益院给的政策分开，个人的判断过去讲，过去改革的一个目标叫整体分开，昨天公司建行行长企业老总今天调到证监会去当主席了，是政府官员，组织部门还是有行政级别，所以我觉得我们进入公立医院而言，走政策很难走得通. 我觉得是可以的，另外一部分顾昕教授讲了没人去，但是这是应尽的义务，当初国企改革民营化好的时候是第一企业活不下去了，不改也发不出工资来，第一工人能接触，第二政府也得接触，因为他成了财政报复了，现在咱们的公立医院是什么情况，第一没有财政包袱，第二活得很滋润。

[22:39:44] 当有很多民营医院去竞争就知道公立有多差，效率有多差。同样的，没有民营医院，现在民营医院不争气，坦率的讲是好人开不了民营医院，开民营医院的不是好人。没法拿下执照来，其他事情都好说，刚才保会长也讲了，民营医院本来要有十年，我拿下十年来哪就把我给关了，民营医院是管制过渡，所以我们真正让民营医院发展起来，民营医院竞争时候医疗也可以这样。

[22:45:50] 还有很小人分析，中国的忽视就是最差的水平，总之就是一个忽视，外国归结我们中国亿元不懂得管理，医生做完手术下面得把人死后好，外国人认为是我们的院长不懂得管理，实际上是我们的体制问题，所以他不股忽视，让人们按摩，咱们的忽视教育是不是很高呀，。毕业的忽视很多，最后找不到工作，我们的忽视最后进入医疗领域的，上百万的学生，没办法进入我们忽视领域，比如说按摩诸如此类的，比如说医药产业，或者公司的，这么一个情况，我讲人力资源危机，制度性因素所导致的危机，还有一个因素就是所谓的编制问题，事业单位的身份问题，这表面看来是一个心里，我们大家为什么会有这样一种心理呀？

[22:47:43] 我最近有一个例子，北京大学国际亿元，这是民营的，北京大学，北大医学部，整了一个民营亿元，可惜，我们有关不到里面讲，雇不来人，医生、普通的忽视，自谦的医生，实习的都得雇，北大医学定向培养，可是这些人在今年的3月还是5约发生了一个群体性事事件，你说，是说我们要变质，要这个身份，这些民营的亿元如果要想去，从公里亿元把人挖来，不容易，退休的容易，不退休的挖不来，我们的医疗及时，要顶点要成为注册一时。

[22:48:08] 哪个年轻的医生还没有升上主任，就到民营上去注册，如果关门了怎么个办，所以绝大部分医生如果在这个游戏规则下，一定在那里顶点，现在玩，多顶点，其实就是自由职业就行了，现在纳一个一时执照，在都可以，个麻烦弄出一个具体实施，配套晚文件，多点职业必须双批准，原来注册的院长必须批准，当地卫生行政部门双批准，而且从当顶点最多只能有三顶点。原来说叫鸟笼，搞来搞去，我们的人力资源和医生，就不能发展起来了。

[22:50:40] 他没有广阔的前景，所以我们年轻的都没有人学医，这是非常现实的问题。因为方方面面承受大量的压力，所以说，医生的职业环境不好承载着大量的信息部队，其实是全民，医疗体制承担着，最终全社会的成员都会无人看病，原因到底在哪里，当时几位发言的都分析了，比如说，没有放开管制，没有让市场化，没有让民营起来，同时都不可能克服束缚，归根到底，说的严重一点还是政治体制的原因，我觉得在中国，一切的问题，最终都位于政治，这点是让人觉得希望比较渺茫的。

[22:50:52] 朱恒鹏：张进的话在原则上是对的，但得一步一步的来，下面的事业单位改革的开始，事业改革以后，因为实际上这是一连串的，有人说和关系改革一样搞30年，我倒没有那么悲观，真要是那样的话，中国人就太不争气了，大家走过的弯路为什么我们这次还要走，告诉这个地方模糊了下去淹死人了，得重新来，公立改革不行，民营医院，如果公立医院不改释放不出最核心的人才，民营医院的发展要有一个配套。

[22:51:11] 第一，如果民营医院不愿意改，这个是有道理的，国有企业编制身份的，将来退休金要多的，至少有些部门，社保部门能不能在养老和医保制度方面有所改革，使得医生发现到民营医院去也可以拿到退休金，很重要的，养老金方面明确讲政府的养老金治保资本是45岁以后饿不死的，可以发展企业连金，事业连金，不管是在企业编制还是在事业编制就是管你饿不死的。

[22:51:32] 医生一年挣50万，拿出10万同样可以获得较好的，在这样的情况下事业单位编制的身份就不是这样。第二个配套，公立医院不改，民营医院是不是就没有好医生，现在只能聘退休的，只是能够聘公立医院不要的，还有一个很庞大的潜在的医生队伍没有用好，咱们国家具有180万代表，和医生数量差不多，有相当大的比例是医生出。这部分人为什么不去当医生，一是职业环境不好，二是收入不高。

[22:51:43] 卖药的比看病的挣钱，这个其实是不对的，民营医院更挣钱那很多人都回去当医生而不是当卖药的，愿意当医生的都是好大夫，在大陆发展医院比在大陆难过多了，医疗服务收费较好，医生的服务态度好，最好的医生还不是医术高的，据说，70%的病人是为医生的态度治好的，并不是被医术治疗好的，不能够吸引好的医生，问题是咱们对民营医院也执行医疗服务价格管理，挂号费也不能超过5块，这时候民营医院就麻烦了，我不我卖药赚钱，我养活不了医生，我卖药赚钱，医药代表还是比医生更赚钱，在医疗服务价格上如果可以调整的话，我想这个发展也可以。

[22:51:56] 保育钧：我讲两句话，重走医改路。A、B、C的东西搞清楚，现在这个没有搞清楚就想搞清楚其它的，不可以这样。现在我们都想急功近利，把A、B、C搞清楚直接走。必须要先搞清楚再走医改道路。

余晖：大家说得都很清楚，还有一个环节是下面嘉宾提问。

[22:52:05] 提问：非常感谢各位嘉宾对话，非常的深刻和精彩，我想请教一下，有很多是该走的和该做的事情，你们预测接下来一年两年三年在我们医疗改革制度会发生什么事情，基本上我们看到过去几年的话，是以药养医的局面，我们有医药市场的大发展，每年符合增长20%-25%，大部分的钱是用来养医生，也是我们国家的情况，接下来的话是不是还是这样的情况你们觉得制度上会有不同的改变？

[22:52:19] 余晖：他的问题是以药养医的问题能不能在未来得到解决。

保育钧：只要是公办医院为主题永远改变不了。

朱恒鹏：中国的的改革往往会出现进三步退两步的情况，政治经济周期，你说的东西能不能改我个人也没有把握去判断到底方案怎么走，也许到了一定阶段，老百姓的怨言和财政支撑不下去了，所谓的政府主导各个方式都穷尽了，发现所有的路都走走不通了，我认为他会接受所谓的A、B、C。

[22:52:38] 张进：这个问题我就是一句话，我个人觉得他们是知道的，因为光媒体和专家的讨论就这么多了，怎么会不知道，这个基本的智商是有的，谁来负责有没有政治的担当，能不能负责，不久以前我们财经传媒做了叫《渤海无人负责》，当时就说整个渤海无人负责，应该中国来负责，应该有人来负责把医改推进。

顾昕：我回答你的问题是三不里的一“不”是不清楚，基本上是摇摆的，唯一清楚的是可能会摇摆。

[22:52:52] 提问：我这边有一个问题，因为我是研究宏观经济的，一直觉得需求和供给是最主要的，大家一直在谈供给问题，大部分时间在国外生活，有一个中国很不好的东西是儿童医院，感冒37度去医院，37度外国没有人去医院，这是中国人的东西，有没有可能在政府做一些公益广告方面，像新加坡的肾病特别高，让他们少吃盐，少吃酱油，为什么会供销两旺，因为需求方面是不理性需求。政府不能宣传，卫生部减少抽烟，因为现在中国的发病率还不够高，会更高一些。特别是由抽烟引起的，为什么公益广告方面不能在长期的方面降低这方面的需求。

[22:53:18] 顾昕：我在新加坡生活了四年比你十年少一点，我非常了解新加坡人，他们非常相信政府，如果政府做了所谓的公益性广告，你们真的信，除了现在有些比较叛逆的年轻人不太信以外，你们今年的选举丢了六席，以前也就两三席仅此而已，你们真的相信政府，为什么相信政府，人民行政党的政绩是什么，大家都知道不用细说，中国政府做的公益广告以及花得钱是很多很多的，但是我们中国也好，老百姓也好，大家居然就为一件事而发愁，他做了这么多事，结果中国很多老百姓居然被一个叫张无本(音)的人忽悠，他说维持大家健康，他说的大家都信，结果赚了很多钱，但是政府搞得贼这些名堂没人信，基本上没什么效率，做的东西部会弄出个性化的，让大家都很喜欢，新加坡深非常喜欢的，如果说中国人喜欢什么东西，就不要指望了。

[22:57:26] 提问：各位教授，有一段时间没有见面了，我听了半天从医药讲，首先是项技术，要解决病，医药还是经济问题，第三医药是政治问题，所以说，会场上讲的，实际上是顶层问题，我这里想和顾教授请教一下医保问题，买单的人员原来是没有的，或者是覆盖很小的，现在出现了买单的，买单的很重要，按说医保既要和政府谈判，又要和药厂谈判，还要和每个医疗机构谈判，中间环节因为是出钱的。刚才提到了医保的付费机制。

[22:57:37] 如果像河北医保中心交流，几年前医保数据是垃圾，都是手工报的，后续的没有任何价值，现在通过医保付费，每个人在任何时间花得费，我在医保付费是可以具体到人的，我和机构的签约，和人的签约，是有数据为基础的，医保并不怕高血压，糖尿病吃得是药得钱，哪天冠心病了，医保付费的观念，要在北京几个城市开始，总额预付加人工付费，这块前景怎么看？

[22:57:52] 顾昕：医保付费是很重要的环节，也是我们研究团队说实话说了若干年了，说得自己都有点烦了，我们自己都知道，买单的非常重要，我们很难知道买单者是谁，我们国家有个特色，买单的人我们都知道买单的付费改革是打包付费，可是我们政策规定是要给患者打出明细的，明细是按项目付费打出来的，此时就会出现问题，如果你打出的明细是比打包付费高的，患者非常高兴，利马回家了，倒过来就麻烦了，我明细比标准低怎么办？就坏了，所以我们关于价格这事，按道理价格是买单和收钱的两人谈判，市场机制，叫契约化，而且开展谈判机制这四个字，明明白白写进新医改方案了，谈什么呢，最重要的是价格。

[22:57:59] 谈半天人家不认就白搭，居然是谈判机制写出新医改方案了，谈什么，谈判机制如何落实成为各地现在正在研究的话题。本来不是事也成事了。我还是刚才的据测，叫非常不容易，当然医保付费改革是大趋势，现在很多人这方面有一个小共识，就是我们应该去推进，也许明后两三年可以推进一下，在推进过程中我们也搞了若干年了，为什么没有那么快，我们还是医保付费的愿意出现了问题，很多地方比方说要求医保机构精细化管理，什么是精细化管理，死命的查费用，很多中国人认为，总有某些人一定能把合理的和不合理的择清楚。

[22:59:58] 最近我们正在开展这方面的研究，对中国具体打包时间来进行分门别类，他们出现的问题我们也在总结，比较幸运的是，至少人保部负责付费的已经聘请我们俩当医保付费改革方案，并且发了一个证书，希望我们说的话没白费。争取两三年后能有点动静。

[23:00:12] 余晖：我补充一下，不但是人保部委托他们两个人做医保付费改革的设计，而且调研评估回来，大家都知道这是卫生部的先进典范，调查结束以后，政府跟我们签署了医保付费机制的课题，这是非常有意识的转变。

今天四位已经是非常累了，现在要结束今天的讨论了。我想四位用一句话说未来三年，医改你们有什么建议。

[23:00:23] 保育钧：搞清A、B、C，重走医改路。

朱恒鹏：我希望恢复八十年代和九十年代的传统，允许各地区市，总会有合适的路子，坦率的讲我其实很反感顶层设计，我不相信这么大一个国家顶层上有人可以设计出方案来，所以最关键的还是让地方探索，不要压制。

[23:01:04] 顾昕：今年是辛亥革命100周年，双十节，辛亥革命我们都知道，孙中山有一句著名的话，今天引用一下：“革命尚未成功，同志仍需努力。”这里面的同志指得是我们大家，别指望顶层。

张进：不成功的原因性质不清、路径不明、执行有曲。领导担当责任，各自实现。

[23:01:07] 余晖：非常感谢！我本来也想说一句，但是想不起来，因为他们四位说得非常好了，我表达一个祝福，希望我们今天谈的内容能够影响高层的决策，今天在这也没有白辛苦一场，祝福中国的医改可以成功，要不接下来的科学发展观、和谐社会道路怎么走就有问题了。

这场讨论到此结束，谢谢大家！

[责任编辑：wangtao] 标签：医改 问题 医保 医院 

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