京冀医保互通破局 燕郊看病可北京报销

燕郊看病可北京报销京冀医保互通破局

曾建中 张婷

京冀医保单向互通，目的之一是缓解北京大医院就医压力，通过医疗资源的流动，“截留”部分可就近就医者。但恰恰是医疗资源的不平衡，京冀医保双向互通，还有待双方努力

63岁的田庆玲终于还是选择来到位于河北燕郊的燕达医院，为突发脑梗的69岁的老伴办理了入院手续。他们现住在北京城区，离宣武医院较近，那里神经内科的医疗水平高，但没有床位，“根本住不上院，在急诊室等着住院的就有100多人。”田庆玲说。

田庆玲的女儿住在燕郊，建议母亲将父亲转到燕达医院，说这里有朝阳医院的专家，医院硬件设施、服务等都不错。她听从了女儿的建议。

为办理北京医保异地安置手续，田庆玲需要先去北京医保单位填表，然后到燕达医院盖章，再交回医保单位检查，回复后再到燕达医院办理医保流动手续……从田庆玲的住处到燕达医院，往返需要坐5个小时的公交。“异地安置挺不好办的，我们办得比较顺利，是因为单位主动协助。”田庆玲说。老伴的单位派人拿着单位公章跟着她，“到哪儿需要盖章，马上填表就盖，省了好些麻烦。”即便如此，她还是花了两天时间才办好。

待老伴出院后，田庆玲还要拿着医疗单据去北京医保单位报销，这又是个难题。

这一难题有可能在今年年内得以解决。综合北京卫生行政部门与燕达医院等提供的消息，燕达医院有望成为首个与北京医保互通的异地医院，与北京医保异地实时结算试点年内有望实现。到时，类似田庆玲老伴这样的病人可在燕达医院就医并即时报销，享受北京同等报销比例。

截至发稿，上述城镇医保互通工作目前仍处于沟通对接之中。而北京新农合有望先行一步，可能在中秋节后不久，北京市卫计委会正式发文，燕达医院将被认定为北京市新农合定点的一个医疗机构。

不管是城镇医保还是新农合，此次将实现的京冀之间的单向“互通”，直接受益的是住在燕郊、在北京参保的近25万人群，以及离燕达医院较近的住在通州区等区县的北京参保群体。

在专家看来，京冀医保单向互通，目的之一是缓解北京大医院就医压力，通过医疗资源的流动，“截留”部分可就近就医者。但恰恰是医疗资源的不平衡，京冀医保双向互通，还有待双方努力。

试点异地医保互通

燕达医院位于北京东燕郊开发区潮白河畔，是当地一家民营医院，当初按照三级医院标准申请获批的。这里距天安门30公里左右，与北京通州区仅一河之隔，与顺义区、平谷县相邻。

燕达医院与朝阳医院只相距三四十分钟车程，两者在门诊与住院病人量方面，却呈现出两种截然不同的局面。胡燕生现任燕达医院医疗院长，此前他是朝阳医院评审办公室主任与督导办公室主任。据他介绍，朝阳医院日门诊量是1万人左右，一名医生一天本只应看10多名病人，结果一天看80多个，“手术量大，很多医生是亚健康状态。而一些患者等待时间长，还会着急，就会出现矛盾。住院也很困难，朝阳医院2000多张病床，一般的病不会给住，除非确实该住院，不然就要排队。”胡燕生说。

燕达医院在与朝阳医院合作前，日门诊量最高为200人左右，可提供2000张床位，空置率曾达70%。

为改变“冷清”的状况，燕达医院在2012年就开始寻求与北京大医院的合作。该院执行院长李海玲透露，当时接触了包括协和医院等很多家医院，因体制政策的限制，再加上属于异地，并不顺利。

局面在2013年10月17日得以改观。这天，北京市与河北省两地政府签署了卫生合作框架协议，其中提出双方将支持三级医院协商建立协作医院或诊疗中心，建立北京市属医院对河北省环首都二级以上医院的对口支援机制和重点联系制度等。

李海玲透露，以这个协议为起点，在两地政府的牵头推动下，燕达医院和北京市卫生行政部门相关的直属医院谈合作。之所以与朝阳医院达成合作，有多方面的原因。一方面是两者距离近，另一方面北京市医管局局长封国生也担任朝阳医院的理事长，希望能够推动京冀两地医改合作，此外，朝阳医院也有自身诉求，“作为北京医改示范单位，寻求一家大型的民营医疗机构的合作，也是日后的一个考虑布局。同时也有助于将朝阳医院的病人转至燕达医院，缓解自身就诊压力。”李海玲说。

今年5月，燕达医院加入朝阳医院医疗联盟，并成为朝阳医院河北院区。6月18日，以胡燕生为首的朝阳医院医疗管理团队入驻燕达医院。据胡燕生介绍，目前朝阳医院有9名专家长期驻扎燕达医院，另有20余名专家定期出门诊。

朝阳医院专家的到来，使得燕达医院的日门诊量和住院量都有了30%左右的增长，日门诊量平均保持在500人左右。这一数据，并没有让李海玲和胡燕生感到满意，因为对医院的整个容量和所辐射人群来说，这个数量还是少。李海玲在今年7月曾向媒体透露，在燕达医院的数据调查中，离其最近的通州潞河医院有50%的门诊来自潮白河以东，也就是燕郊及以东地区。

这透露出一个事实：最新报道数据显示，燕郊目前常住人口60万，其中25万左右在北京工作，属于北京医保范畴，这一限制使得他们在河北医院看病不能获得即时报销，于是大多数人舍近求远选择北京医院看病。

上述京冀两地政府签署的卫生合作框架协议中也涉及这一问题，其中提到“在医疗保险合作方面，双方将积极探索建立异地医保结算机制，逐步实现新农合参合农民信息资源共享、定点医疗机构互认和跨省网上实时监管”。

对燕达医院被选为首个试点与北京医保互通以及医保异地实时结算的异地医院，燕达医院经营院长吴亦鸣认为，这其中有偶然性也有必然性，燕达医院的地理区位、规模体量、与朝阳医院的合作、京津冀一体化的大背景以及京冀两地政府部门的推动都是促成因素。

河北省卫计委医政处处长姜建明透露，对这次异地医保互通，河北省卫计委是召集者，帮助京冀两地政府进行对接，而河北省政府还专门向北京市政府发了一个公函，积极推动这件事。对于此次互通，京冀双方政府都很积极。

佐证河北省政府部门推动的是，燕达医院已取得“河北省直属医保定点机构”、“廊坊市直属医保定点机构”的资质，省直参保职工可持社会保障卡到此医院直接划卡就医结算。此外，经河北省卫计委、财政厅审核批准，燕达医院现已正式转为非营利性医疗机构，以松绑曾作为营利性医疗机构在接入医保方面的限制。

人社局的顾虑

燕达医院与北京的医保互通目前还处于沟通状态，尚在等待落实。

燕达医院的目标是年底日门诊量达到平均1000人，“如果医保一开放，1000人能突破，2000人都能达到。”胡燕生说。

经济观察报记者了解到，朝阳医院每周派人来燕达医院梳理北京医保物价相关工作，主要是将北京医保政策、要求和目录等引入燕达医院，前期与北京医保对接工作已基本完成，“前期的梳理都已经梳理完了。我们就等着北京医保来了把接口接通就没问题了。包括人员培训的准备工作都已经做好了。”李海玲说。

相比于城镇医保的两地互通，新农合有望先行一步。吴亦鸣透露，9月2日，他去北京市卫计委参加会议，就医保互通的进展情况与医政处处长进行了沟通，“从北京方面来说，应该就是在中秋节后不久，会认定燕达医院作为北京市新农合定点的一个医疗机构，正式发文。”

其实北京市卫计委在8月18日已下发类似文件，不过这一文件只强调与燕达医院接壤的区县要加速推进新农合的对拉。吴亦鸣说，再次下发的将是“完善版”，强调范围囊括北京市的所有区县。

如果正式发文，北京新农合参保人员可以到燕达医院就医，而后返回当地进行报销。

新农合方面由北京市卫计委主推，而城镇医保由北京市人力资源和社会保障局（以下简称“北京市人社局”）主导。

燕达医院官方网站信息显示，8月29日，北京市人社局副局长李淑萍等5人来该院“参观、指导，并就燕达医院与北京医保对接，实现即时结算的情况进行了座谈”。

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吴亦鸣参加了这一座谈会。他说，这次座谈会是一个月前北京市人社局在朝阳医院类似座谈的延伸。“这两次会上探讨的一个结果是，北京市人社局现在有动力往前推进京冀一体化的医疗民生工程这一块，医保互通肯定是一个环节。如何疏通，他们也在积极地想办法，筹措具体的举措。”

吴亦鸣透露，北京市人社局的领导强调对现有的一些政策可能需要充分利用，比如上述田庆玲老伴，以及在燕郊长期居住的退休老人等的北京医保异地安置，在政策方面可能需要细化，流程方面删繁就简一些，方便他们就医和报销。

燕达医院方面还表示，从近期与北京市人社局的会议来看，北京市人社局也有顾虑，比如医保总额控制方面，北京医保患者在河北进行医治，对医保的开药收费可能难以做到和北京一样严格，对病人的医治费用的可控性可能会稍微差一些。另外由于北京和河北的整个医疗项目，包括药品等价格并不统一，报销数额可能不同，“（医保）管理和控制毕竟是跨了行政区划属地，有风险，可以理解。”燕达医院方面表示。

在上述座谈会上，燕达医院方面也提出了对接北京医保的思路，其中包括河北医保、北京医保多个系统在燕达医院的平台上使用。“河北籍的患者，享受河北籍的政策，北京医保患者享受北京的。可能还会有一套系统，针对自费群体，相对高端的人群。”吴亦鸣说，考虑到患者垫付医疗费不太方便，燕达医院还主动在会上提出是否可以先通过医院垫付，让患者享受及时给付的效果，后再由医院统一到北京医保结算中心进行机构间的报销。

北京人社局领导对燕达医院的想法和建议表示理解，“但具体怎么做，还是比较审慎，要通观全局。他们表示将尽快形成解决方案。”吴亦鸣说。

“实际上从事件本身来说，进展的速度和力度，我觉得都是挺快挺大的。并不是滞缓不前，没有突破。”吴亦鸣表示，跨省市的医保互通还是比较前沿的做法，被效仿的潜在可能性很大，北京市人社局希望把有方向标意义的一步走得更谨慎和更正确一些，避免产生一些偏差，速度放得比较稳健一些也可以理解。

胡燕生亦参加了上述座谈会，他透露，北京市人社局在会上表示：“不能就事论事，做好了可能会有示范作用，所以比较慎重。”

另据吴亦鸣和胡燕生透露，北京市人社局在9月1日赶赴河北石家庄市，与河北省人力资源和社会保障厅，就燕达医院和北京医保对接一事的落地，进行新一轮沟通。

对于上述座谈会内容，北京市人社局宣传人员没有向经济观察报记者透露详情，而与河北省人力资源和社会保障厅的对接，两个单位都未透露具体信息。

医保“双通”努力

对于燕达医院能否顺利实现与北京的医保互通，胡燕生表示目前态势不够明朗，不过，吴亦鸣认为：“总体来说，我想在最近一两个月，会有一些实质性的进展。”

吴亦鸣的想法是，第一步的突破就是通过一个流程，把燕达医院作为在燕郊居住的北京参保群体的一个定点医院，这样他们就可以在燕达医院就医，并在北京获得相应政策的报销给付。

吴亦鸣表示，实现报销即时结算是一个努力方向，直接受惠的是在燕郊居住的北京参保群体。不过这一突破需要一段时间才能实现。

吴亦鸣透露，北京市人社局也顾虑到技术层面的问题，河北省医疗卫生信息化建设相对滞后，各医保辖区中的医保给付比例，包括报销起付线等都不同。而河北与北京之间也有类似差异，这是京冀之间将来更大范围医保互通的制约因素。

胡燕生透露，这次的异地医保互通是为了缓解北京的就医难。国家卫计委数据显示，2013年，北京市外来就医流动人口日均70万左右，其中23%来自河北。

按照胡燕生的设想，燕达医院与北京的医保互通首先是吸引居住在燕郊的北京参保群体，以及通州区、顺义区、平谷县等北京参保群体前来就医。而后随着就医人群增加，朝阳医院也会加大支持力度，这又将对河北当地患者形成吸引力，从而将其“截留”在河北境内就医，不用再去北京了，有利于缓解北京大医院的压力。

据了解，燕达医院正在与安贞医院、天坛医院等医院初步洽谈，提高医院专科医疗水平，以吸引更多病人就近就医。

而按照目前试点内容来看，燕达医院要实现的仍只是单向“互通”，也就是实现北京参保群体在燕达医院就医，享受在北京医院的报销政策。

在经济观察报记者采访的多位专家看来，异地医保“单向”互通并不难解决，只要两地政府部门愿意推动，就有可能实现。据河北当地媒体8月29日消息，河北省政府部门计划扩大异地就医医保即时结算范围，将于2014年底前完成市级统筹，实现市级统筹区域内异地就医即时结算。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为，异地医保互通可以先从单向做起，“单向问题不大，医保的报销范围扩大应该是一个趋势，对于方便病人就医肯定会带来便利。”

他同时认为，医保互通由高水平到低水平问题不大，“困难就在于反方向，如果医保互通，河北的医保患者到北京看病能即时报销的话，在目前我们国家医疗资源分布很不平均的情况下，就会促使河北的病人往北京流。所以实现双向的医保，目前来说还是有困难的。”“医保更大范围的互通受制于整个医疗体系，”最根本的不是医保的问题，而是医疗资源的问题。关键就是整个医疗服务价格体系要改，医生的补偿、医生就业方式要改革。使得中国有质量的医生的队伍能够扩大，那么这样就会把整个医生的服务水平提高了，地方基层及以上的医疗水平都还可以，这样病人就会选择，小病一般的病就不用到大医院了。但是现在我们做不到这一点。”蔡江南说。