张庭宾：公立医院改革试点缘何一波三折

张庭宾

上周，医疗领域发生了两件新闻，令人瞩目。

一件是，民间中医养生专家张悟本受到了官方专家团的集体抨击，北京有关部门迅速拆掉了“悟本堂”的违章建筑，其效率不可谓不高。

另一件是，已经实施了免费医疗一年的陕西神木县，其县委书记郭宝成接受采访时称：(实验)让政府大赚，“民生是高回报的投资”。对此，网友好评如潮，主流医疗界却一片寂然。

本人无权也无意判断张悟本是否有真本事。而官方专家团是如何做出判断的呢？他们依照的是何法何规？他们以何判断张悟本是“医疗”还是“养生咨询”？他们对养生咨询有法律界定吗？

张悟本的挂号费3000元饱受非议，可为什么会出现这种情况呢？一方面可能是因为他“会忽悠”，然这何尝不是药品昂贵而红包横行的医疗系统将患者赶过去的呢？张悟本的绿豆并吃不死人，其危害恐怕不会比硬给病人开出昂贵和过量药来得高。

张悟本作为一个试图进入市场的竞争者，他被既得利益医疗体系有力地“定点清除”了。此例一开，也意味着清除了李悟本、王悟本、孙悟本，既得利益可以继续高枕无忧了。

这个既得利益有多大呢？另一新闻主角郭宝成书记泄露了天机：“我们算一算账，花了1.5个亿，把老百姓看病的问题解决了，老百姓爆发出来生产的热情，推动了神木的发展，要算经济账的话，我们政府赚了一大笔钱。民生建设，如果搞得好，按照市场经济规律去运行和推进，也是一个高回报的投资。”

据介绍，改革后干部的医疗保障几乎保持了原来的水平，而职工和农民的保障都与干部在同一水平上了。“公务员没吃亏，占了点小便宜，农民占了大便宜。有些医生现在收入明显增加了，谁吃亏了？唯一吃亏的是收红包的医生。郭宝成在这里说了一句名言： ‘政策不管住红包，社会就没有公平正义。’”

神木成果真假如何，本人没有调查，也没有发言权。但其道理是讲得通的，因为中国药品费用占全部卫生支出的比例是52%，雄踞世界之最，大多数国家是15%~40%，只要达到世界平均水平，就可以节约总费用的24.5%。

另一个佐证是广东的高州医院。这个医院没有政府补贴，却实现了盈利，其秘诀在于，它成功地斩断了医生与药物经销商之间的联系，通过实现医疗成本的最大节约而盈利。医院的盈利与医生的工资挂钩，医疗成本越低，医生收入越高。这个山区的县级医院，每天的病人达到2200多人，每年出院的病人6万多人，接近省级医院的水平。其技术水平、服务水平、住院费用得到了广大群众的认可，社会效益和经济效益双丰收。

那么，神木和高州经验能推广吗？很难！神木有郭书记，能强势消除既得利益；高州有完全没有既得利益的钟焕清院长，只好自谋生路。在钟院长看来，医改要成功很简单——国家把医疗资金直接下拨到老百姓手中，而不是拨到医院。要让各个医院参与市场竞争，通过市场杠杆来调节收费高的问题。

这与本人观点不谋而合。2008年12月，笔者撰写《探索社会主义公平正义和市场经济规范透明的有机结合 有效理顺七个基本医疗关系》一文，指出了医改成功与否的两个关键：

一是划清公立医院的公益属性和非公立医院的市场属性，明确非公立医院是营利性的，实行准入制，即只要达到门槛，所有资本组织都可以进入，其拥有人事、管理、采购的自主权，只对医疗后果向管理部门负责；但是，非公立营利性医院不能获得任何社会保障性医疗费用，不能获得任何财政补贴和税收优惠。

二是对于公立医院的补贴贯彻补需方的原则，除了政府财政直接保障医院的基本医疗条件和医护人员的基本工资外，其余国家保障性医疗资金打入公民个人医疗账户，公民有权在不同的公立医院中选择就医，公立医院医护人员的绩效奖金靠自己挣，挣多多发，挣少少发，不挣不发。

简单地说，这是引入双重竞争，以非公立营利医院倒逼公立医院降低成本、提高效率；再以补需方病人自由选择就医，倒逼公立医院间接降低成本、提高效率。只要这双重竞争能够引进，中国医疗体制改革必定成功。

然而，对于社会公众和决策层的医改紧迫性和必要性，在既得利益者眼中，很可能是“世上本无事，庸人自扰之”。目前主管部门对医疗资源配置权力极大，少数三甲医院集中了市场和财政的双重特权利益，有权者和有钱者可以得到最好的医疗。医改对他们而言，紧迫性何在呢？

如此一来，2008年10月出台的那个洋洋万言却让人“读不懂”的医改征求意见就毫不奇怪了。

笔者曾一度乐观地看到，2009年4月正式颁布的关于深化医改意见与征求意见稿相比，思路清楚、进步很大，比如，“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策”。

可令人遗憾的“进二退三”接着发生了，2010年2月的公立医院改革试点指导意见，几乎全部“倒退”回去了——非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。

此通知几乎完全屏蔽了民营营利性医院的合法性，将市场竞争机制几乎踢出了医疗领域，模糊了公立公益医院和非公立营利医院的边界，将政府公益和市场竞争又搅成了浑水。其客观上有利于扩张主管部门的权力，有利于少数特权医院继续独占市场和公益的双重利益，也为一些非公有医院寻租获得公益医院待遇创造了空间。如果本次医改如此执行下去，笔者认为很难成功。

过去几年医改一波三折，屡屡反复，经济总成本不断高攀，这需要深刻反思——改革到底应该由谁来推动和主导？如果让既得利益部门和既得利益集团来主导，那是很难改出国家和人民利益最大化的。

笔者建议，是考虑恢复改革委员会的时候了，重建一个公正独立的改革设计执行机构，直接服从党中央、国务院和全国人大的领导，排除既得利益部门的干扰，实行人民广泛参与监督的透明改革流程。

(作者系本报主笔。联系邮箱ztb6006@sina.com)

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