公立医院改革的阳关大道：法人化

顾昕

公立医院改革的阳关大道就在眼前，这就是新医改方案中所说：“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构”。简言之，公立医院法人化。

对公立医院改革的正确思路，只要求解公立医院的性质，便可豁然开朗。所谓医院，无论是公立的，还是民营的，无非都是一些为民众看病治病的服务机构。公立医院，无非就是政府出资兴办的医疗机构。医院为民众看病治病，无论如何是要收费的。至于付账者，那是医疗保障体系的问题。假如没有医疗保障，那就是民众自费；假如有医疗保险，那就是医保机构付账；假如是公费医疗，那就是政府专门拨款来付账。

中国医疗保障体系的主干是公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。随着全民医保的推进，基本医疗保障体系将成为医药服务的主要付账者。2008年，在所有医疗机构(不单单是公立医院)的收入中，基本医疗保障体系的付账占了38%，在2009年估计会超过50%，而在2010年有望超过60%。

值得注意的是，我国城乡的医保基金都有大量结余。根据最新的统计数据，到2008年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合基金的累计结余分别高达3303.6亿元、128.1亿元和198.9亿元，而当年的基金支出分别为2019.7亿元、63.9亿元和662.3亿元。为此，新医改方案已经提出，城乡(尤其是城镇)医保基金的结余率必须降低，这样民众医疗保障的待遇水平将会大大提高。医保机构成为医疗机构的主要付账者，将会在一两年内成为现实。

因此，公立医院的收入将主要来自医保机构，而医保机构的付账将用来支付医院运营的成本，尤其是人力成本，也就是医护人员的待遇。在这样的情形下，公立医院再向政府索取所谓的“补偿”，道理何在？为了竞取更多来自医保机构的付账，公立医院必须厉行改革，提高效率，唯有如此才能改善医护人员待遇。在此过程中，公立医院必然会控制成本，其中降低药品开支自然会成为成本控制的重要一环。如此，药价和药费的下降远远不止实施“药品零差率”政策所期待的15%。

无论是提高效率，还是控制成本，必须是在竞争的制度环境中方可实现。这就需要推进管办分开，让公立医院成为货真价实的独立法人，同民营医疗机构公平竞争。

公立医院法人化还能推进医疗卫生监管体系的改革。众所周知，大多数公立医院都在行政上隶属于各级卫生行政部门，而卫生部又是医疗卫生全行业的监管者。监管者成为被监管者的上级，这相当于姚明在打球而裁判是他的教练，这显然是需要改革的。卫生部要想真正成为医疗卫生全行业的监管者，首要的前提就是按照新医改方案的精神，切切实实地推进“管办分开”，即医疗机构的监管者和主办者分开。唯有如此，才能确保医疗事业的“公益性”。

无论是推进公立医院的法人化，还是推进医疗卫生监管体系的改革，都不需财政掏钱，需要的无非是正确思路和坚定决心。实际上，在一些地方，公立医院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”，其实就是担心来自上级的不支持。对于地方的积极探索，需要来自各方尤其是上级的宽容。唯有如此，新医改才能真正落实。

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