桑国卫：医改不是国家与社会单纯扩大卫生投入

全国人大常委会副委员长 中国药学会理事长桑国卫院士

“中国医药体制改革-机遇与挑战”国际高峰论坛2009年11月22日-23日在长沙举行，全国人大常委会副委员长，中国药学会理事长桑国卫院士在会议上表示，医改不是国家与社会单纯扩大卫生投入。

今天非常高兴在这里就医药产业谈我的共同想法，仅仅是意见，不一定正确。我想根据国务院布置的医改意见、目的、要求作非常强劲地探索。我考虑医改有一个非常难的关键问题，就是要维护我国医疗卫生体系，特别是公立医院的公益性必将是中国医改能否成功的关键。

我认为中国医药卫生体制改革的核心是公益性问题，指为谁？公益性医疗卫生服务体系曾经为中国人民的健康和医药卫生事业的发展作出了巨大的贡献。

新中国成立60年来卫生事业取得伟大的成就，在我们国家各种烈性传染病得到了基本的消灭或者完全地控制，多种地方病和集中性疾病也得到了有效控制，发病率大幅度降低，孕产妇的死亡率也大幅度降低。我们从左图可以看出人均期望寿命从1949年的35岁到了2006年的73岁，预计今年可以得到更加高的延长，这是非常了不起的在短短六十年的时间，两代人的时间就把生命平均值增加了一倍以上。婴儿死亡率/千人从1949年的200降低到了19，这也是伟大的进步。

六十年期间，对于属于霍乱肝炎等烈性传染病的发病率已有明显下降，除了文化大革命困难时期有所升高以外，现在在2007、2008年已经基本完成控制或者消灭。

那么，我们如何维护医药卫生体制服务公益性核心，就是要突出政府在医药卫生体制改革中的主导作用。首先，我们要强化政府在公共卫生服务中的作用。二是要强化政府在初级医疗卫生服务体系建设中的投入(保基本、保长远的)与具体组织和管理责任。

一个合理的医疗卫生服务体系必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；必须充分地追求社会公益的目标，在提供各种基本医疗服务的同时，应推出疾病控制与预防职能。同样重要的是强化政府在公立医院改革中的责任，这一块儿也是需要大大加强的。

我们必须合理地调整公立医院的数量、规模及分布，东部与西部之间、城市与农村之间，下面我列了北京、上海、浙江、河南、贵州、青海几个不同的地域分布，里面每千人口的卫生技术人员素质，从红的、紫的、绿的、蓝的，还有执业医生数量、护士数量、医疗机构的数量。我们可以看出在大城市和小城市，在东部城市和西部城市之间有着巨大的差异，如北京、上海，我想公立医院的各种资源，包括设备人员都已经接近伦敦地水平，但在西部地区还是非常落后的。另外，还可以看出床位数，每千人口的床位数同样是北京上海最高，在青海及内地就显得非常低了。三甲医院的差别，即最高水平的医院，每百万人口的三甲医院差距就达到了10倍，甚至10倍以上，说明资源分布存在着巨大的地区差异。

因此，如何坚持公立医院的公益性就应该合理补偿公立医院所带有公共产品或者准公共产品性质的医疗服务，它不可能从里面有很高的回报和收益，就必须对它实行合理的补偿机制。另外，公立医院承担的突发事件应急救助、卫生下乡和对口资源等任务也需要我们有补偿机制。所以，我们要发挥公立医院在服务价格、适空技术选择等导向作用，千万不要看到比如放支架疗效好价格高，就给他放几个支架，有的还有放9个支架的。另外，我们必须建立不再出现“公立医院见死不救”的机制，这是绝对不能许可的。要保证公益性的关键是公立医院存货核运行的机制和财政保障，因地而宜，严格控制公立医院的规模与标准。我们还是应当坚持公益性，坚持基本性，因此就必须严格控制公立医院的规模和标准，不能是公立医院越干越大，越干越高级，收费越来越高，这不是我们能够承担得了的。

那么，公共医疗卫生的公益性主要是指在医疗服务方面的公益性质，公益性不仅仅只在公立医院中体现，更不是只有公立医院才能够体现公益性。应当认真借鉴国际经验，积极条件，调动民间公共医疗机构的积极性。我们必须保证公立医院的公益性，主要由公立医院承担，也要补充的医疗保险的配合，也应该有非盈利性医院的配合以及其他不同机制的保证。

医改不是简单的只是国家与社会单纯扩大卫生投入，更要关注的是如何在有限的资金投入基础上体现和提高卫生工作对国民健康和社会发展的真正价值。那在这里提出一个问题，我们不断的要求投入更高还是用得更好？所以，我想可能用得更好更为重要，至少可以说两者同样重要，我们必须在强调加大投入的同时，非常严肃地考虑成本效益比，也就是指究竟有效到什么程度？

怎么提高卫生服务的效率？我们必须在考虑医改的同时，也要考虑合理选择疾病控制和卫生干预的重点，才能够使有限的医药卫生资源投入以后，能够获得尽可能大的增进国民健康的效果，要对不同的医药卫生干预目标、手段等进行成本效益比较，这样也才能保证它的效率最好。

上海做了一个很好的研究，在1992-2001年对新生儿乙肝疫苗接种的成本效果、效益与效用做了比较，中国是乙肝病毒携带的大国，乙肝阳性可以逐步发展为慢性肝炎约10%，其中有1%发展成为肝硬化，然后0.1%就有可能发展成为肝癌。那么，如果我们能够用乙肝疫苗接种来减少严重疾病发生的话，那么减少每一例乙肝的阳性只需要400元，减少一例慢性肝炎的话就需要4900-5000元，要防止减少一例肝硬化就要超过5万元，要致力于减少一例肝癌的发生就需要50万元。那么，在不同的阶段采用干预的办法就有可能做到投入相当低，效果相当好，保证公益性的目标。因此，不同的医药卫生干预环节对不同类型疾病的治疗，对同一种疾病、不同治疗手段的选择，对于成本和效益都有非常大的差别。那么，我们必须坚持历来有的好传统，即预防为主。那么，在预防为主中间也要强调中医药的作用。在公共卫生里面以预防为主，提高一个DALY的成本需要50美金左右；在基本临床服务阶段，提高一个DALY的话需要100美元左右；但在随意性临床服务阶段每提高一个DALY就需要1000美金以上。那么，我们仍然要以预防为主，强调公共卫生的投入在提高公益性中的作用。对不同疾病干预治疗的成本效益也明显不一样，对于肺结核的制止传播和干预就有很高的效益，对于糖尿病的预防，加强运动，减少超重的发生，也会有比较好的效果。但是，对于心脑血管疾病的干预收到的效果相对说比较小，不同的疾病收到的效果也是不一样的。

这里有芬兰的一个例子，它在70年代末做的实验表明，以社区为基础的人群高血压干预项目和其他的高血压防止项目相比，每增加一个QALY所需要的成本是10000美金，对于心脑血管疾病、高血压应特别强调社区基础的高血压干预和防治，而不是等到发生高血压病以后再用药物来治疗。

另外，8500亿元的投入不是每一年都有这么多投入的，因此我们要在实施医改的同时拉动医药产业和医疗器械产业的发展，在保证农村县级乡村医疗基本服务需求的同时，能够拉动民族的医药产业和医疗器械产业的发展。那么，对于支撑中国医药卫生体制的深化改革将起到巨大的作用。所以，我们要做强做大民族医药产业，我们要重视与国际跨国制药企业的合作，进一步对中国医药卫生体制深化改革都会有着重要的作用。

金融危机下中国医药产业与药物创新，总体来说有一个刚性需求。2008年工业总产值增幅25.7%，今年1-8月同比增长17%以上，形势还是相当不错的，特别是中国是一个具有13亿人口的，最大的发展中国家。那么，对于医疗服务，医药终端市场特别活跃，我国医院药品市场年销售药品规模接近3000亿元，增幅达到了24.84%，伴随新医改政策的发布实施，国家加大对医药卫生事业的投入，中国有望成为全球第3大医药市场，现在OTC已经是全球第二大市场了。因此，中国的经济能够保持持续增长，今年9%的GDP增长是没有问题的，我想湖南可能达到13%或14%，或者更高。那么，带来了快速增长的药品市场。当然，我们也有挑战，因为制定了基本药物目录，有了指导价，价格上可能有所降低。但是，也不要紧，因为我们对于具有自主知识产权的药品有自主定价的政策，你的价格仍然处决于你有多好的质量，我们提倡优质优价。

无论是民族的医疗企业还是国际的医疗企业都要关注新产品上市带来的市场，是高增长、高效益的，在基层开发新的市场要扩大市场占有率，要促进商业保险，抓住公共健康方面带来的机会，糖尿病在中国的市场越来越大，HIV始终是一个严重的问题，结核病人的耐药以及精神病人的问题，我国大约有3000万人左右具有不同程度的重大疾病。我们看到老年痴呆症对于创新药物提出了不同的，越来越高的要求，而特别值得我们关注的是农村与城市比前十位疾病死亡原因的构成已经非常接近了，因为环境的污染对于农村心脑血管疾病特别是肿瘤的发展造成了巨大的影响。另外，国际上的药物治疗发生了根本性变化，个体化治疗都已成为现实。现在，中国想做的一是希望创新类药物能够有2-3个进入到国际的主流市场，另外希望形成国家的创新体系，重点任务有创新药物品种、药物大品种技术改造、创新药物研究开发技术平台、企业新药物孵化基地建设、新药研究开发关键技术研究。大品种的考虑主要是占有率大、使用率大、提高质量、降低成本，我们准备建立十个综合性创新研究技术平台和若干个专业技术平台，就包括药物评价、新药物临床实验、企业上市等平台。

另外，我们准备投入巨资在中国支持10-20个企业，想办法培养若干个产值超过80-10亿元的药物企业，我们也列出了30项左右严重影响国家药物创新的瓶颈技术，将把关技术、结构优化性技术、成药性技术抓好，对中药质控、有害物控制、药物评价、安全性评价等要抓好挂件技术。

面对未来，我们应该更加注重创新，从分子水平和病理生理学角度更深入地研究人体机能，恳切地希望产业界、学术界、政府、医疗工作者、法规制定者需共同努力，病人群体与志愿者在其中发挥的作用极为重要，也恳切地期望媒体不要误导临床实验志愿者的参与，要更加加强科研技术的应用，必须强调基础研究，更加需要转化的研究，技术理论到应用技术理论，应用技术理论到转化技术的研究，然后到产业化。我们要关注社会和政策因素对新药研发的作用，研发新药是周期长的一项关键工作，美国的经验告诉我们是宽进严出，我们现在往往是严进宽出，做了临床实验就希望上市那是不可能的，不可能每种药都能够成功，如果要失败就希望失败在早期，避免时间和投入上的浪费。

这是我的想法，如果讲得不对的希望各位专家和领导给予指正，谢谢

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