澄迈医改5年回放：小财政下的大覆盖

汪言安

正在澄迈县白莲乡卫生院挂点滴的李德忠老人坐在病房的走廊上，雨后的阳光照在脸上，有些细汗。最让这位老人感到舒心的是现在看病方便了。“不用往城里跑，花钱也少了不少。”他说。

“小病不出村，轻病不出乡，一般疾病不出县”。5年前，这不仅是李大爷这样一个慢性病老人的强烈愿望，也是正准备在澄迈县启动基层医疗卫生改革试点的海南省卫生主管部门的理想，5年后的今天，这个理想在澄迈成为现实。

拥有173个行政村的澄迈县是海南西北部的一个普通县，财政收入水平2006年之前位于全省倒数第三，2007年倒数第五，2008年跻身进前十。2004年上半年，澄迈县被海南省卫生厅确定为全省农村卫生管理体制改革试点单位，之后，这个县在卫生体制改革方面的投入由800多万增加到现在的3500万，翻了4番。

“这是一个典型的穷财政县，改革之前，基层医疗中所有的问题，这里都有，我们选择在这里试点，就是想在这个小财政的区域里找到摆脱困境的经验。”1月21日，海南省卫生厅厅长白志勤接受采访时说。5年前，还是副厅长的他亲自参与了澄迈医改试点的工作，是最直接的改革推动者。

县乡村联网互动

县乡村网络是中国特色的农村卫生体系，县为龙头、乡为枢纽、村是网底，这是一套早已完整的体系。

但后来由于过度强调“市场之手”的作用，忽略了整体性、系统性、公益性，使之变成各自为政、互相争病人，而且是无序、恶性竞争，导致现在的县乡村三级卫生医疗机构大部分是分散的、独立的，甚至是无序的，白志勤将这些机构称作“孤岛”。卫生资源布局不合理成了普遍问题。

澄迈医改的第一刀从整合医疗资源切入，以县级医疗机构为中心、乡镇卫生院为纽带、村级医疗卫生组织为网底，理顺基层医疗卫生体制。

首先，将承担着基层疾病预防控制职能的县卫生防疫站、结核病防治所和健康教育所3家单位合并组建了县疾病预防控制中心和卫生监督所，加上县人民医院和县中医院，4家医疗机构成为县一级核心医疗资源，并明确4家单位各自承担的职能。

作为城镇卫生资源整合的开始，首先通过将位于县城的金江卫生院、澄城卫生院和县卫校3家医疗单位的14个门诊整合为6个由单位管理的综合门诊，实行人员统一调配，财务统一管理。与此同时，在全县范围内，规划设置了8个社区卫生服务中心和12个社区卫生服务站，同时对全县20个镇卫生院也进行规划设置。

在规范个体医疗机构过程中，依法撤销了37家不合格机构，占到全县122家注册个体诊所的30%。

充分发挥包括医疗、疾控、妇幼保健、继续教育等内容在内的县级卫生医疗机构资源，使得整个资源共享，并不断提升乡镇卫生院服务能力，再通过乡镇卫生院向下延伸，从而提升村级卫生医疗机构的服务能力。这就将这些孤岛串起来形成组合效应。

澄迈在三级卫生网络建设中，准确定位各级医疗卫生机构的职能：县级医院是龙头，乡(镇)卫生院为枢纽，村卫生室是网底。明确规定上级医疗机构对下级机构有技术指导的职责，而下级医疗机构也必须定期接受上级机构的技术培训，从而达到县、乡、村三级医疗机构的纵向联合。

同时，这种纵向联合的实施程度成了对各级医疗机构进行绩效考核的重要指标。通过开展专业培训，澄迈县有效发挥县医院的资源优势，促进乡镇卫生院及村卫生室的发展，推动医疗资源向乡村流动，带动了整个农村地区医疗服务能力和水平的提高。

3公里服务半径

现在，无论是在澄迈的里万、夏富，还是敦茶，村民看病，基本上都在3公里以内找到村卫生室和乡镇卫生院，称作“3公里服务半径”。

澄迈全县2003年行政村卫生室覆盖率为73%，2007年实现了全覆盖。2008年，该县对人口在2000人以上或服务半径超过了3公里的自然村增设了村卫生室，目前全县村卫生室达216间。

网点全覆盖才能解决农民看病最基本的要求。但长久以来，这个网络已破损，镇村两级的力量大大减弱，且互不关联，让基层农民看病成为难题，这一现状迫使澄迈全面建立健全 “县乡村卫生一体化”，整合资源、重心下移。

2005年借中央、省级财政补助资金和县政府配套资金，对卫生院进行专项建设，目前19个乡镇卫生院得到新(扩)建，基本消除了危房。乡镇卫生院还借助中央、省财政资金及妇幼项目的援助，基本配备了X光、B超机、心电监护仪、救护车等设备，乡镇卫生院的就医环境得到大大改善。

在乡村，推行卫生室“各办各管”和“院办院管”两种模式。在服务人口较多或个体医生不愿去的偏远地区，由乡镇卫生院开设卫生室，卫生院医务人员轮流到村坐诊。

整合资源、健全网络、设备增添，大大缓解了资源分布不合理与区域发展不平衡的矛盾，促进县镇村三级医疗卫生机构的有效链接与联动，实现县镇村卫生资源共享，使农民“小病不出村，轻病不出乡，一般疾病不出县”，医疗成本大为降低，农民节省了大量时间、精力，少花了冤枉钱。

不仅这些，李德忠所在的村卫生室还可以直接参与新农合的报销结算，也就是说，村里人平常有个头痛脑热的，不用去乡卫生院了，直接在卫生室看病拿药，还能及时报销结算。村卫生室再定期与县里新农合机构统一结算。

“当然，现在还不是所有的村卫生室都能直接参与新农合结算，全县有200多个卫生室，目前已经纳入结算的有36家，今年还将扩大范围。”澄迈县卫生局局长王冰透露。

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